Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 31 )

В американському дослідженні{47} групи хворих на ТБ з позитивною культурою, не інфікованих ВІЛ, у 57% були позитивні мазки на КСБ порівняно з 60% серед ВІЛ-інфікованих пацієнтів з ТБ з позитивною культурою (у всіх перевірялися мінімум три зразки). Серед ВІЛ-інфікованих хворих на ТБ з позитивною культурою не було виявлено значних відмінностей у частоті позитивних мазків мокротиння на КСБ між групами, розшарованими за кількістю клітин CD4 (серед осіб з кількістю CD4<50 58% мали позитивні мазки; з кількістю CD4 50–200 – 60%; з кількістю >200 - 56%). (3)

У проведеному в США дослідженні{44} 70% всіх ВІЛ-інфікованих хворих на ТБ з позитивною культурою та 71% усіх неінфікованих ВІЛ хворих на ТБ з позитивною культурою мали принаймні один позитивний мазок (досліджувалося до трьох мазків). Чутливість щодо діагностики ТБ падала відповідно до 55% і 64%, коли розглядався тільки перший мазок. (3)

Рентгенографія грудної клітки

Відповідно до результатів рентгенографії, розглянутих у датському дослідженні,{49} позитивна прогностична значущість і чутливість щодо ТБ становили відповідно 61% та 67%, де зміни на рентгенограмі вважалися спричиненими ТБ. Ці значення дорівнювали 20% і 19% при рентгенографічних змінах, сумісних з ТБ; 14% і 9% при наявності ТБ раніше та при рентгенографічно активному ТБ; 2% та 3% при наявності ТБ раніше, але без рентгенографічно активного ТБ; 1% та 2% при рентгенографічних змінах, які вважалися спричиненими іншим захворюванням. У жодного пацієнта з нормальною рентгенограмою грудної клітки не була позитивна культура. (1)

У проведеному в ПАР дослідженні{50} діагностичної точності рентгенографії у дітей результати показали чутливість 38,8% і специфічність 74,4% порівняно з культурою для діагностики легеневого ТБ за допомогою стандартних рентгенограм. (3)

У проведеному в США{51} дослідженні групи дорослих, хворих на СНІД, із позитивною культурою було встановлено, що у 36% пацієнтів була картина, притаманна для первинної форми ТБ, викликаного M. tuberculosis, у 28% - картина вторинної форми ТБ, викликаного M. tuberculosis, у 14% були нормальні рентгенограми, у 13% - атипові інфільтрати, у 5% - мінімальні зміни на рентгенограмі, у 3% - міліарна картина. Нормальні рентгенограми грудної клітки були у 10 (21%) з 48 пацієнтів, у яких кількість Т-клітин становила менше 200/мкл, та у одного (5%) з 20 пацієнтів з кількістю Т-клітин менше 200/мкл (p<0,05). (2)

У проведеному в США дослідженні{52} серед дорослих із ТБ, підтвердженим позитивною культурою, рентгенограми 78% ВІЛ-негативних пацієнтів відповідали картині вторинного ТБ проти 26% ВІЛ-позитивних пацієнтів (p<0,001). Тільки 11% з 18 ВІЛ-позитивних пацієнтів із значним ослабленням імунітету (кількість клітин CD4<200) рентгенограми відповідали картині вторинного ТБ, тоді як у всіх чотирьох пацієнтів з показником CD4>200 рентгенограми грудної клітки були типовими для картини вторинного ТБ (p<0,005). У 16 ВІЛ-позитивних пацієнтів із значним ослабленням імунітету переважними особливостями рентгенограми грудної клітки були дифузні або багаточасткові інфільтрати без переважання верхньої частки (N=8), а також нормальна рентгенографічна картина (N=3). (3)

Шлункові змиви

У дослідженні гаїтянських дітей {54} чутливість, специфічність і прогностична значущість позитивної флуоресцентної мікроскопії шлункових змивів порівняно з культурою становили відповідно 58%, 95% та 81% (536 зразків; медіанні три зразки на пацієнта). Серед 49 дітей з мінімум одним позитивним результатом флуоресцентної мікроскопії шлункових змивів ТБЛ був підтверджений бактеріологічним шляхом у 85%. Зразки частіше були позитивними у випадках сильно запущеного і міліарного захворювання (82%), ніж при менш важкому захворюванні (32%) (p<0,001). (3)

У проведеному в Індії дослідженні серед дітей{53} культура вирощувалася у 16 зразках шлункових змивів, і лише у трьох зразках мазки на КСБ виявилися позитивними, тобто чутливість становила 3/16, або 19% (у більшості дітей брали тільки один зразок). (3)

У південноафриканському дослідженні{55} серед дітей з підозрою на ТБ було встановлено, що чутливість шлункових виділень порівняно з культурою дорівнює 39%, специфічність – 99%, позитивна прогностична значущість – 88%, а негативна прогностична значущість – 90% (на основі трьох зразків шлункових виділень). Схожі результати були виявлені для зразків індукованого мокротиння, проте частка випадків з позитивною культурою при дослідженні індукованого мокротиння становила 88%, а шлункових виділень – 66%. (2)

5.2.4. Доказові твердження: діагностика активного туберкульозу органів дихання, якщо результати культурального дослідження негативні

Серед 152 південноафриканських чорношкірих чоловіків-робітників золотих копалень із невеликими ушкодженнями верхівок легень, помітними на рентгенограмі грудної клітки, та позитивними шкірними тестами, але з негативною культурою мокротиння ТБ згодом був діагностований у 88 (58%). Діагноз ТБ ставився, якщо мазок ставав позитивним, якщо культура давала M. tuberculosis, або якщо проводилася гістологічна діагностика. Активний ТБ розвинувся у цих чоловіків через 3-58 місяців після початку проведення дослідження, що у середньому становило 19,8 місяця.{56} (2)

Проведене у Гонконгу дослідження пацієнтів із ТБ, діагностованим за результатами рентгенографії грудної клітки, але з негативними результатами культури, дозволило отримати остаточне підтвердження активної форми захворювання, що потребувало лікування, у 99 (57%) з 173 пацієнтів. У 43% діагноз підтвердився у перші 12 місяців. Діагноз підтверджувався культурою M. tuberculosis з мокротиння, погіршенням на рентгенограмі або клінічним погіршенням. У 41% діагноз був підтверджений бактеріологічними методами. (3)

5.2.5. Доказові твердження: діагностика позалегеневого туберкульозу в очікуванні результатів культурального дослідження

За результатами дослідження, проведеного у Малаві,{59} щодо пацієнтів, у яких спостерігалася лімфаденопатія на одній чи кількох позапахових ділянках і які не реагували на антибіотики загального призначення, можна було розрахувати, що чутливість гістології порівняно з культурою становить 70%, специфічність – 59%, позитивна прогностична значущість – 52%, негативна прогностична значущість – 67%. (2)

В американському дослідженні{60} зразків з лімфатичних вузлів, де цитологічні результати порівнювалися з результатами культурального дослідження, чутливість цитології за розрахунками становила 72%. (2)

Чутливість гістології (з використанням цілого ряду зразків, найчастіше – з лімфовузлів) порівняно з культуральним дослідженням у групі населення Східного Лондона становила 97% при позитивній прогностичній значущості 69%.{61} (2)

Там, де «золотим стандартом» була культура, в індійському дослідженні{58} було розраховано, що у випадках клінічної підозри на туберкульозний лімфаденіт чутливість, специфічність і позитивна прогностична значущість цитології становили відповідно 78,5%, 73% та 76,7%. (1)

ВІЛ-позитивні пацієнти

У дослідженні, проведеному у Малаві{59} серед ВІЛ-негативних пацієнтів з туберкульозним лімфаденітом (діагностованим на основі позитивного результату культурального або гістологічного дослідження), у 100% були позитивні результати гістологічного дослідження, а у 83% - культурального дослідження. Для ВІЛ-позитивних пацієнтів ці цифри становили відповідно 78% і 56%. Таким чином, ВІЛ-статус хворих на туберкульозний лімфаденіт означає негативний вплив ВІЛ-інфекції на можливість виявлення ТБ гістологічними та культуральними методами (СШ 0,10, ДІ 95%, 0-1,17, p=0,06). (2)

В американському дослідженні{60} зразків з лімфатичних вузлів, де цитологічні результати порівнювалися з культуральними, чутливість цитології у ВІЛ-негативних пацієнтів становила 76%, а ВІЛ-позитивних – 69%. (2)

5.2.6. Від доказів до рекомендацій

План дій щодо ТБ головного медичного спеціаліста{2} закликає спеціалістів первинної та комунальної медико-санітарної допомоги бути обізнаними щодо «ознак і симптомів захворювання, місцевих туберкульозних служб і місцевих механізмів направлення пацієнтів з підозрою на ТБ». Оскільки ця настанова спрямована не тільки на тих, хто регулярно працює з хворими на ТБ, а й також на лікарів загальної практики, рекомендації включають ознаки, симптоми та потенційно корисні методи рентгенографічного дослідження. Настанови NICE, як правило, не містять указівок щодо надання послуг (хоча в цій настанові зроблені деякі винятки), тому рекомендації щодо направлення пацієнтів на місцевому рівні не надані.

ГРН було відомо про пораду Генеральної медичної ради{62} щодо отримання згоди на тестування на «серйозні інфекційні захворювання», але група зазначила, що ця порада була передрукована з попередньої настанови, яка стосувалася ВІЛ, тому ГРН вирішила, що повсякденна клінічна практика не підтримує цю пораду щодо ТБ і, крім того, суперечить Закону про громадську охорону здоров’я. {63}

Тестування на активний туберкульоз органів дихання в очікуванні результатів культурального дослідження

Кількість позитивних результатів мікроскопії мазка мокротиння збільшується належним обсягом зразка (5 мл і більше), концентрацією мокротиння, зразків, а також використанням в якості інструмента скринінга флуоресцентної мікроскопії. Показники позитивності мазка вище для спонтанно отриманого мокротиння, ніж для індукованого мокротиння або зразків бронхоальвеолярного лаважу. Позитивна прогностична значущість позитивної мікроскопії мокротиння становить 92% для спонтанно отриманого мокротиння, 71% - для бронхоальвеолярного лаважу та індукованого мокротиння. Була виявлена незначна різниця у результатах між ВІЛ-позитивними та ВІЛ-негативними пацієнтами щодо бактеріологічних результатів і позитивності мазка мокротиння. Мікроскопія шлункових змивів має певну корисність щодо дітей, але одне нещодавнє порівняльне дослідження серед дітей показало, що однократне індуковане (гіпертонічним розчином) мокротиння дає кращі результати, ніж три шлункові змиви. Шлункові змиви з меншою вірогідністю дають корисний матеріал у дорослих через кислотне інгібування. Зміни на рентгенограмі грудної клітки менш специфічні у дітей та ВІЛ-позитивних осіб, особливо якщо кількість CD4 менше 200 клітин на мкл.