Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 71 )

Патогенетичне лікування хворих на мультирезистентний туберкульоз

Харчування

МР ТБ посилює втрату маси тіла. Без достатньного харчування пацієнти, особливо ті, що погано харчувались до захворювання, попадають в хибне коло щодо недостанього харчування та подальшого розвитку хвороби. Препарати ІІ ряду також можуть призвести до зниження апетиту, що є значною пешкодою до адекватного харчування.

Вітамін В6 (піридоксин) необхідно призначати всім пацієнтам. які отримують циклосерин або теризидон для попередження розвитку неврологічних побічних реакцій. Вітаміни (особливо вітамін А) і мінеральні добавки слід додавати пацієнтам із регіонів, де був дефіцит цих речовин. Якщо пацієнту призначені такі мікроелементи, як цинк, залізо, кальцій, їх слід приймати задовго до прийому фторхінодлонів через можливі лікарські взаємодії та погіршення абсорбції цих препаратів.

Кортикостероїди

Додаткове призначення кортикостероїдів пацієнтам з МР ТБ не показало підвищення рівня смертності і може бути корисним в деяких обставинах, таких як легенева недостатність або ТБ ЦНС. В цих випадках на фоні інтенсивної протитуберкульозної ХТ зазвичай призначають преднізолон, починаючи з дози 1 мг/кг на добу з поступовим зниженням дози на 10 мг на тиждень. Крім того, кортикостероїди можуть зменшувати симптоми у пацієнтів із загостренням обструктивної хвороби легень. В цих випадках преднізолон слуд призначатьи коротким курсом 1-2 тижні, починаючи приблизна з 1 мг, кг маси тіла з подальшим зниженням дози на 5-10 мг щоденно. Інєкційні форми кортикостероїдів застосовують на початку лікування для отримання негайної відповіді, у разі необхідності.

Лікування туберкульозу з розширеною резистентністю

Призначати препарти 1 групи у разі їх ефективності.

Призначати ін’єкційні препарати, до яких визначають чутливість (тривалістю 12 міс і більше при можливості). Якщо визначають резистентність до усіх ін’єкційних препаратів. то призначають одни з них, який пацієнт ніколи не отримував.

Застосвувати фторхінолони більш пізнього поколінняа.

Застосовувати препарти 4 групи, якщо вони широко не при значались на попередніх етапах лікування або деякі з них можуть бути вірогідно ефективними.

Призначати 2 і більше препаратів 5 групи.

Розглянути можливістиь призначення ізоніазиду у високих дозах, якщо є свідчення про невисокий рівень резистентногсті у цього пацієнта.

Розглядати можливість застосування хірургічного лікування.

Гарантувати сурове дотримання заходів інфекційного контролю.

Проводити лікування ВІЛ-інфекції.

Поводити повноцінний моніторинг.

а Ця рекомендація зроблена, тому що, незважаючи на хорошу надійність та відтворюваність тесту до аміноглікозидів, дані щодо їх клінічної ефективності при визначені резистентності дуже обмежені. Варіантів режимів ХТ для хворих з РРТБ дуже мало і деякі штами in vivo можливо можуть бути сприйнятливими до дії аміноглікозидів, незважаючи на визначення резистентності до них in vitro.

Лікування хворих на хіміорезистентний туберкульоз в спеціальних ситуаціях

Вагітність

Тест на вагітність повинен бути проведений до початку лікування у жінок репродуктивного віку. Вагітність не є протипоказнанням для лікування у разі виявленнґя активного МР ТБ, оскільки ризик загрози життю матері і дитини перевищує небажані наслідки. Необхідно проводити суворий контроль за попередженням вагітності протягом усього курсу ХТ, оскільки вагітність може ускладнювати перебіг туберкульозного процесу, а також є потенційним ризиком негативних наслідків для матері та дитини через часті побічні ефекти від ПТП ІІ ряду.

На початку лікування необхідно врахувати термін вагітності та тяжкість МР ТБ. Необхідно оцінити ризики та переваги лікування. Основної метою має бути конверсія мокротиння для захисту здоров’я матері та дитини до та після народження.

Початок лікування

Терапію розпочинають в 2 триместрі вагітності, оскільки більшість антимікобактеріальних препаратів може викликати тератогенний ефект в першому триместрі вагітності. Рішення про відкладання початку терапії приймається лікарем і пацієнтом сумісно після аналізу ризику та переваг лікування. Таке рішення базується на клінічному стані пацієнтки, яке може загрожувати її життю (вираженість та тяжкість симптомів, тяжкість ураження легень, оцінки динаміки процесу за втратою ваги, бактеріологічними, рентгенологічними та іншими лабораторними даними протягом останніх тижнів).

Терапію розпочинають із 3-4 оральних антимікобактеріальних препаратів і посилюють ін'єкційними та іншими препаратами у післяродовому періоді.

При вагітності не застосовують: ін'єкційні препарати (аміноглікозиди, капреоміцин) та етіонамід/протіонамід через тератогенні ефекти.

Годування груддю

У жінок, що годують груддю, проводиться лікування МР ТБ в повному обсязі. Своєчасно і правильно призначена ХТ попереджає зараження дитини від матері.

Усі антимікобактеріальні препарати попадають в материнське молоко в низькій концентрації, яка є невеликою фракцією терапевтичних доз для немовлят. Проте, рекомендується переводити дітей на штучне годування, оскільки тривалий вплив на немовлят навіть малих доз препаратів може викликати будь-які небажані ефекти.

Мати та дитина не повинні бути повністю розділеними. Проте, якщо у матері позитивний мазок мокротиння, дитину слід передати членам родини до моменту конверсії мазка. Якщо мати та дитина знаходяться разом, в приміщенні має бути ефективна вентиляція. Якщо мати і дитина залишаються разом, матері слід носити хірургічну маску, а у випадку позитивного мазка мокротиння - респіратор з гепафільтром до конверсії мазка мокротиння.

Контрацепція

Немає протипоказань до застосування оральних контрацептивних препаратів протягом курсу ХТ, який не містить рифампіцин. Якщо пацієнтка блює після прийому контрацептивних препаратів, то є загроза зниження абсорбції препаратів і відповідно ефективності лікування. Цим пацієнтам необхідно рекомендувати приймати контрацептиви задовго до прийому ПТП. Якщо антимікобактеріальні препарати викликають блювоту, то контрацептивні препарати застосовують в інший час з метою попередження зниження їх абсорбції та ефективності. Якщо пацієнтка блює протягом доби в будь-який час, не залежно від часу прийому контрацептивних препаратів, або через 1-2 години після їх прийому, слід використовувати механічні методи контрацепції.

У пацієнток з моно - і полірезистентністю, в яких МБТ чутливі до рифампіцину, рифампіцин вступає в медикаментозну взаємодію з оральними контрацептивними препаратами і призводить до зниження їх ефективності. В таких випадках дозу оральних контрацептивних препаратів підвищують до 50 мкг за естрогеном або застосовують механічні методи контрацепції.

Діти

Діти з МР ТБ заражаються від близьких сімейних контактів і вони, як правило, не виділяють МБТ.

Тактику лікування дітей з активним ТБ і негативними мазками мокротиння з контакту з хворим на МР ТБ обирають залежно від результатів ТМЧ особи, яка була джерелом інфекції, згідно рекомендацій, які наведені в розділі 3.

Оскільки МР ТБ загрожує життю дитини, немає антимікобактеріальних препаратів абсолютно протипоказаних дітям. Зазвичай діти добре переносять ПТП ІІ ряду. Хоча фторхінолони порушують розвиток хрящів у цуценят, такого ефекту у дітей не спостерігали. Вважають, що переваги лікування із застосуванням фторхінолонів у дітей перевищують потенційні ризики. Досвід застосування етіонаміду, ПАСКу, циклосерину у дітей показав їх добру переносимість.

Антимікобактеріальні препарати дітям призначаються на масу тіла. У дітей перегляд доз призначених препаратів проводиться щомісячно, оскільки змінюється їх вага. Усі антимікобактеріальні препарати, включаючи фторхінолони, слід намагатися застосовувати у вищих дозах із зазначеного діапазону доз, за виключенням етамбутолу. Етамбутол у дітей слід призначати у дозі 15 мг/кг маси тіла, а не 25 мг/кг маси тіла, як застосовують у дорослих, хворих на МР ТБ. Це пов’язано з тим, що в маленьких дітей ускладнена діагностика розвитку ретробульбарного невриту.

Дозування протитуберкульозних препаратів ІІ ряду у дітей*

Препарат	Щоденна доза в мг/кг маси тіла	Частота	Максимальна щоденна доза
Канаміцин	20-40	1 раз на день	1,0
Амікацин	15 – 20	1 раз на день	1,0 г
Капреоміцин	15 – 22,5	1 раз на день	1,0 г
Офлоксацин	15 – 30	1 раз на день	1,0 г
Левофлоксацин	15 –20	2 рази на день	800 мг
Моксифлоксацин	7,5 – 10	1 раз на день	750 мг
Гатифлоксацин	7,5 – 10	1 раз на день	400 мг
Етіонамід	15 – 20	2 рази на день	1 г
Протіонамід	15 – 20	2 рази на день	1 г
Циклосерин	10 – 20	1 або 2 рази на день	1 г
ПАСК	150	2 або 3 рази на день	12,0 г

Дозування ПТП ІІ ряду у дітей визначається виключно із розрахунку на масу тіла дитини.

У дітей з негативним мазком мокротиння від початку захворювання важливо оцінити невдачу лікування. Стійкі зміни на рентгенограмі органів грудної клітки та незначна позитивна рентгенологічна динаміка не свідчать про неефективність лікування. Більш вагомим проявом невдачі лікування є відсутність збільшення маси тіла у дітей із схудненням під час діагностування захворювання. Це друга причина для регулярного моніторингу маси тіла.

Цукровий діабет

Хворі на МР ТБ із супутнім цукровим діабетом мають підвищений ризик неефективного лікування та більшу частоту побічних реакцій від ПТП, особливо з полінейропатією та нефропатією. Протягом усього курсу ХТ слід проводити суровий контроль за компенсацією цукрового діабету. Оральні цукрознижуючі препарати не протипоказані під час лікування, проте, в деяких випадках, необхідно підвищувати їх дозу. При прийомі етіонаміду та протіонаміду важче контролювати дозу інсуліну, тому що ці препарати можуть викликати гіпоглікемію. Протягом першого місяця лікування хворим необхідно щотижня проводити визначення рівня атрію та креатинину у крові, а далі – щомісячно.