Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 88 )

У документі МОЗ «Імунізація від інфекційних захворювань» («Зелена книга») 1996 року{3} надано наступну рекомендацію для новоприбулих з країн з високою поширеністю ТБ, їхніх дітей та немовлят незалежно від місця народження.

«Новоприбулим до Великобританії, у тому числі студентам, з країн з високою поширеністю ТБ та всім біженцям і шукачам притулку слід проводити туберкуліновий тест у рамках процедури первинного огляду, якщо тільки немає чіткого доказу у вигляді рубця від БЦЖ. Осіб з позитивною реакцією слід направляти на обстеження, тому що вони можуть потребувати ХП або лікування. Особам з негативним результатом туберкулінового тесту слід негайно пропонувати імунізацію БЦЖ».

У розділі 32.4.1d цього документа ВІЛ-позитивні особи зазначені як одна з груп з протипоказаннями, якій вакцинацію БЦЖ проводити не слід. При цьому поданий наступний коментар:

«БЦЖ безумовно протипоказана ВІЛ-позитивним особам з клінічними проявами. У таких країнах, як Великобританія, де ризик ТБ низький, рекомендується не проводити вакцинацію БЦЖ усім особам з відомим ВІЛ-позитивним статусом або підозрою на нього, у тому числі немовлятам, народженим ВІЛ-позитивними матерями. Немає потреби перевіряти матерів на ВІЛ, перш ніж проводити вакцинацію БЦЖ у рамках вибіркової програми неонатальної імунізації (див. п. 32.3.2(e))».

У нещодавно виправленій главі проекту «Зелена книга» 2006 р.{21} зазначено:

«Імунізацію БЦЖ слід пропонувати… раніше не вакцинованим, туберкулін-негативним новоприбулим віком менше 16 років, які народилися або тривалий час (принаймні три місяці) жили у країні з річним рівнем захворюваності на ТБ 40 і більше випадків на 100 тис. населення».

Читачам слід також ураховувати рекомендації щодо новонароджених (див. розділ 11.2).

11.4.3 .Методологічний вступ

Був здійснений пошук досліджень, в яких би вивчалася результативність вакцинації БЦЖ новоприбулих з країн високого ризику з точки зору запобігання туберкульозній інфекції або захворюванню. Не було виявлено жодного систематичного огляду, РКД, когортного дослідження або дослідження «випадок-контроль», в яких би конкретно розглядалася ця сфера.

Один мета-аналіз, проведений у США,{298} продемонстрував, що БЦЖ має захисну ефективність у широкому діапазоні умов дослідження, штамів БЦЖ, груп населення, вікових груп і методів підготовки вакцини. Ефективність БЦЖ для новоприбулих з країн з високою захворюваністю на ТБ не розглядалася.

Оскільки у мета-аналізі не проводився перехресний аналіз, було доречно класифікувати доказові твердження за тим, звідки вони були виведені: з РКД (рівень 1), з клінічного контрольованого дослідження (рівень 2) або з результатів дослідження «випадок-контроль» (рівень 2).

Мета-аналіз виявив наступні фактори для врахування:

•  відмінності у характеристиках і методологічній якості окремих досліджень розглядалися в аналізі чутливості, результати якого виражалися як оцінка достовірності якості досліджень;

•  серед 13 перспективних випробувань достовірність досліджень пояснювала 30% дисперсії між дослідженнями, а на географічну широту припадав 41% дисперсії;

•  серед 10 досліджень «випадок-контроль» оцінка достовірності даних була єдиною змінною, яка пояснювала значний рівень (36%) різнорідності;

•  різні штами БЦЖ не були пов’язані з більш або менш сприятливими результатами у 13 дослідженнях, тому що різні штами БЦЖ, застосовані для одних і тих самих груп давали схожі рівні захисту.

Одне неаналітичне дослідження з Великобританії{299} було виключено через методологічні обмеження, наведені у Додатку І.

11.4.4. Доказові твердження

Була знайдена доказова база щодо ефективності вакцинації БЦЖ для профілактики:

•  ТБ легень;

•  смертності від ТБ;

•  туберкульозного менінгіту;

•  дисемінованого ТБ.

Доказова база щодо цих чотирьох наслідків наведена у табл. 39.

Табл. 39. Зведена доказова база: вакцинація БЦЖ новоприбулих

Підсумки	Втручання: вакциновані БЦЖ проти невакцинованих немовлят	Результати	Зв'язок / статистична значущість	Позначення і рівень NICE
ТБ легень	Сім РКД	Захисний ефект 0,63	Комбінований ВР 0,37 (ДІ 95% 0,18- 0,74)	{298} 1+
Шість ККД	Захисний ефект 0,51	Комбінований ВР 0,49 (ДІ 95% 0.34 to 0.70)	{298}2+
10 досліджень «випадок-контроль»	Захисний ефект 0,50	Комбіноване СШ 0,50 (ДІ 95% 0,39-0,64)	{298} 2+
Смертність від ТБ	Три РКД та чотири ККД	Захисний ефект 0,71	Комбінований ВР 0,29 (ДІ 95% 0,16-0,53)	{298} 2+
Туберкульозний менінгіт	5 досліджень «випадок-контроль»	Захисний ефект 0,64 (на основі 181 випадку ТБ менінгіту)	Комбіноване СШ 0,36 (ДІ 95% 0,18-0,70)	{298} 2+
Дисемінований ТБ	3 дослідження «випадок-контроль	Захисний ефект 0,78	Комбіноване СШ 0,22 (ДІ 95% 0,12-0,42)	{298} 2+
ККД - клінічно контрольоване дослідження

11.4.5. Від доказів до рекомендацій

ГРН відзначила, що даних у цій сфері мало. З епідеміологічних даних за останні 25 років також були зазначені високі рівні захворюваності на ТБ серед нових іммігрантів, які нещодавно прибули з країн з високою захворюваністю на ТБ.

Хоча прямих доказів щодо цієї групи в Великобританії немає, згаданий вище мета-аналіз вважався застосовним.

Аналіз доказової бази щодо ефективності БЦЖ не виявив доказів для осіб старше 35 років. ГРН вирішила, що з цієї прагматичної причини вакцинацію БЦЖ слід обмежити особами віком менше 36 років, якщо тільки в них немає факторів професійного ризику.

11.4.6. РЕКОМЕНДАЦІЇ

Читачам слід також ураховувати рекомендації щодо скринінгу новоприбулих (розділ 12.8). Цей процес повинен включати проведення до вакцинації проб Манту для відповідних новоприбулих і оцінки ризику ВІЛ-інфекції.

Р96 Вакцинацію БЦЖ слід пропонувати новоприбулим з негативним результатом проби Манту,[26] які:

•  прибули з країн з високою захворюваністю; та

•  раніше не вакцинувалися (тобто не мають відповідного документа чи характерного рубця); та B

•  мають вік:

- менше 16 років D(GPP) або

- від 16 до 35 років[27] та прибули з регіону Африки на південь від Сахари або з країни з захворюваністю на ТБ 500 випадків на 100 тис. населення.

11.5. Медичні працівники

11.5.1. Клінічний вступ

Хоча більш ранні дослідження не продемонстрували цього зв’язку, у 1990-ті роки очікуваний рівень захворюваності на ТБ серед медичних працівників був удвічі вищий, ураховуючи вік, стать та етнічні фактори.{300} Через ризик дії при контакті стандартною практикою стало рекомендувати вакцинацію БЦЖ особам, які починають працювати в медицині та контактуватимуть з пацієнтами або клінічними матеріалами, якщо вони раніше не проходили вакцинацію БЦЖ та мають негативну пробу Манту.

11.5.2. Існуюча практика

У документі «Імунізація від інфекційних захворювань» («Зелена книг»){3} МОЗ рекомендувало проводити вакцинацію БЦЖ усім особам, які мають підвищений ризик ТБ. У розділі 32.3.2a зазначено, зокрема:

«Персонал служб охорони здоров’я, який може контактувати з заразними пацієнтами чи їхніми зразками. Це, зокрема, лікарі, медсестри, фізіотерапевти, рентгенологи, лікарі з професійних захворювань, технічний персонал у відділеннях мікробіології та патології, у тому числі працівники прозекторських, студенти всіх цих спеціальностей та інші особи, які вважаються такими, що піддаються високому ризику. Особливо важливо тестувати та імунізувати персонал, працюючий у пологових та педіатричних відділеннях і відділеннях, в яких пацієнти можуть мати ослаблений імунітет, наприклад, у відділеннях трансплантації, онкології та ВІЛ-інфекції».

У виправленій главі проекту «Зелена книг» 2006 р.{21} зазначено:

«Представники наступних професійних груп з більшою вірогідністю, ніж населення в цілому, матимуть контакт з особою з ТБ:

• медичні працівники, які контактуватимуть з пацієнтами або клінічними матеріалами;

• персонал лабораторій, який контактуватиме з пацієнтами, клінічними матеріалами або одержаними ізолятами…».

11.5.3. Методологічний вступ

Був здійснений пошук досліджень, в яких би вивчалася результативність вакцинації БЦЖ медичних працівників з точки зору запобігання розвитку туберкульозної інфекції або захворювання порівняно з невакцинованими працівниками. Був виявлений один систематичний огляд, в якому розглядалася ця тема.

Систематичний огляд, проведений у США,{301} включав два рандомізовані контрольовані дослідження, два перспективні когортні дослідження, одне історичне контрольоване дослідження, одне ретроспективне когортне дослідження і шість неаналітичних досліджень. Інформація щодо методики та результатів досліджень була зазначена тільки для чотирьох з шести неаналітичних досліджень. Сфера досліджень була міжнародною, але всі 12 досліджень були проведені у північній півкулі, 10 – у помірних зонах, розташованих далеко від екватора, одинадцяте – у Каліфорнії, а щодо дванадцятого місце не було зазначено.

Систематичний огляд був методологічно обґрунтований, отже йому технічно можна було надати оцінку 1+. Проте, у ньому не було проведено мета-аналізу через різнорідність схем дослідження і методологічні обмеження в кожному з досліджень. Методологічні обмеження окремих досліджень, охоплених оглядом, означали, що немає достатньо достовірних даних, з яких можна було б вивести доказові твердження для цієї сфери. Автори огляду зауважили, що, незважаючи на методологічні обмеження, у всіх шести контрольованих дослідженнях повідомлялося про захисний ефект вакцинації БЦЖ.