Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 77 )

Лікування осіб, які були в контакті з хворими на мультирезистентний туберкульоз

Лікування дорослих осіб із симптомами захворювання, які були в контакті з хворими на туберкульоз

У всіх випадках розвитку ТБ в осіб, що були з вогнища МР ТБ, проводять культуральне дослідження мокротиння та ТМЧ. До отримання результату ТМЧ або відсутності росту МБТ призначають емпіричний режим ХТ, який базується на результатах ТМЧ особи, від якої відбулося інфікування, або за стандартним режимом ХТ для 4 кат., який використовують в даному регіоні. Затримка діагностики МР ТБ і початку правильного лікування призводить до підвищення летальності та поширенню резистентних штамів МБТ.

Якщо у пацієнта з симптомами захворювання з вогнища МР ТБ не підтвердився ТБ, призначають антибіотики широкого спектру дії. При відсутності ефекту від цього лікування виконують КТ легень, фібробронхоскопію з мікроскопічним та культуральним дослідженням промивних вод, та інші методи діагностики, які можуть бути інформативними для встановлення діагнозу.

Якщо у пацієнта з симптомами захворювання не підтвердився діагноз активного ТБ, фізикальне обстеження, мікроскопічне та культуральне дослідження мокротиння виконують щомісячно з повторною рентгенографією у разі необхідності.

Лікування дітей із симптомами захворювання, які були в контакті з хворими на туберкульоз

Запідозрити МР ТБ у дітей можна в наступних випадках:

–  дитина у близькому контракті з хворим на МР ТБ;

–  дитина, яка була в контакті з хворим, який помер від ТБ на фоні лікування з високим ризиком МР ТБ (особа, яка тривалий час неефективно лікувалась, переривала лікування);

–  дитина з лабораторно підтвердженим діагнозом ТБ, в якої відсутній ефект від лікування при застосуванні адекватного стандартного режиму ХТ.

Діагноз ТБ у дітей встановити важче, ніж у дорослих. Симптоми тривалого кашлю, задишки, відставання в фізичному розвитку, інтермітуючі лихоманки для дітей є неспецифічними. Бактеріологічне підтвердження утруднюється через відсутність мокротиння та рідке виділення МБТ, оскільки діти хворіють на первинні форми ТБ.

У дітей, що мали контакт з хворим на МР ТБ, проводять наступні обстеження:

-  клінічний огляд з детальним вивченням анамнезу захворювання;

-  туберкуліновий тест;

-  рентгенологічне обстеження органів грудної клітки (бажано виконати КТ);

-  мікроскопічне та культуральне дослідження мокротиння, індукованого мокротиння, аспірату шлунку/промивних вод;

-  ТМЧ у разі росту МБТ.

Якщо результати туберкулінової проби перевищують 5 мм, проте рентгенологічні та лабораторні дані не підтверджують діагноз ТБ, призначають антибіотики широкого спектру дії. Дітей спостерігають і періодично повторюють перераховані вище обстеження.

Якщо у дитини встановлений активний ТБ, призначають емпіричний режим ХТ за даними ТМЧ особи, від якої відбулося інфікування, або за стандартним режимом ХТ для 4 кат., який використовують в даному регіоні. Затримка діагностики МР ТБ і початку правильного лікування призводить до прогресування ТБ та підвищення летальності.

Хіміопрофілактика у осіб з вогнищ мультирезистентного туберкульозу

Оскільки немає доказів, що контактна особа інфікувалась мультирезистентними штамами МБТ, специфічна профілактика не проводиться або проводиться ізоніазидом, як і у випадках контакту із хворими на звичайні форми ТБ.

За контактними пацієнтами здійснюють диспансерне спостереження протягом 2 років. Препарати ІІ ряду призначають тільки у випадку розвитку активного захворювання.

Медикаментозна резистентність та інфекційний контроль

Передача інфекції, викликаної резистентними штамами МБТ, здійснюється таким же чином, як і чутливими. Проте, оскільки хворі з МР ТБ лишаються заразними більш тривалий період, вони можуть інфікувати більшу кількість людей.

Інфекційний контроль за МР ТБ здійснюється таким же чином як і за звичайним ТБ, і відрізняється деякими елементами, які є специфічними для МР ТБ.

Інфекційний контроль включає 3 компоненти: адміністративний, інженерний, індивідуальний захист органів дихання.

Значення швидких тестів медикаментозної чутливості в інфекційному контролі

Швидкі тести для визначення резистентності до рифампіцину та іншим препаратам є ефективний метод ідентифікації осіб з МР ТБ для їх швидкої ізоляції та відділення від інших хворих.

Система обліку та звітності

Основні реєстраційні форми і облік інформації

Хворі на МР ТБ реєструються за 4 кат., в якій використовуються облікові форми, що відрізняються за інформацією від облікових форм інших категорій.

Медична карта лікування хворого 4 категорії (ТБ 01)

Ця карта є ключовим інструментом медичного персоналу для щоденного лікування хворих. Заповнюється медичним працівником при прийомі ПТП.

Коли пацієнт виписується із стаціонару після перших місяців лікування, карта або її копія супроводжує пацієнта. Копію карти можна використовувати як реєстраційну форму для внесення фінальних результатів лікування.

Медична карта лікування хворого для 4 категорії включає наступні розділи:

Сторінка 1

·  Базова демографічна та клінічна інформація. Прізвище, адреса, стать, вік, вага.

·  Реєстраційний номер за 4 категорією. Це новий номер для кожного пацієнта, якого зараховано в 4 кат.

·  Дата реєстрації за 4 категорією.

·  Місце, номер та дата реєстрації при попередньому лікуванні.

·  Реєстраційна група згідно попереднього протитуберкульозного лікування та результатів когортного аналізу попереднього лікування: новий випадок, рецидив, лікування після перерви, лікування після невдачі 1-го курсу ХТ, лікування після невдачі повторного курсу ХТ, переведений, інші.

1.Епізоди попереднього лікування. Цей розділ перераховує і описує будь-яке попереднє протитуберкульозне лікування та його результати. Починають з більш раннього періоду лікування і маркірують його номер 1. Специфічні препарати розміщаються в блоці згідно їх абревіатур. (Абревіатура також наведена на лицьовій стороні індивідуальної карти лікування ТБ 01). Результати будь-якого попереднього лікування також мають вноситися туди (виліковування, завершене лікування, невдача, перерва).

2.Використання ПТП ІІ ряду при попередньому лікуванні. В цьому розділі відповідають “так”, якщо пацієнт отримував будь-який препарат ІІ ряду 1 чи більше місяців, що перераховані на лицьовій стороні медичної карти лікування ТБ 01. В протилежному випадку відповідають “ні”.

3.Інформація про ВІЛ-статус. Цей розділ реєструє чи проводилось коли-небудь тестування на ВІЛ, дата тестування.

Сторінка 2

·  Моніторинг шляхом мікроскопії мазка та культурального дослідження мокротиння. Вносять дату, номер зразка та результати мікроскопічного та культурального дослідження. Місяць “0” – це вихідні результати бактеріологічних досліджень на початку лікування за 4 кат.

·  Результати ТМЧ. Вносяться дата та результати ТМЧ

Сторінка 3

·  Режим лікування. У відповідні секції вносять початковий режим лікування хворого за 4 кат. та будь які зміни в процесі лікування. Один рядок використовується для кожної дати зміни препарату/препаратів в режимі ХТ. Якщо доза препарату поступово підвищується на початку лікування (наприклад, етіонамід починали з 250 мг та збільшували дозу на 250 мг кожні 3 дні до досягнення повної дози), ця інформація не заноситься в індивідуальну карту лікування.

·  Реєстрація щоденного прийому протитуберкульозних препаратів під безпосереднім наглядом. Один рядок на місяць спрощує швидку оцінку прихильності до лікування. Одна ячейка передбачена для щоденної відмітки про прийом призначеного режиму ХТ.

·  Маса тіла, лабораторний та рентгенологічний моніторинг. Ці пункти відмічають в останній колонці карти. Масу тіла– цифрою, лабораторний моніторинг (аналізи) – позначкою “+” – так виконували, “–“ – ні не виконували; рентгенологічний моніторинг (через кому) – позначкою “+” – так виконували, “–“ – ні не виконували. Рекомендуємі інтервали цих досліджень наведені в розділі 7.2.

·  Результати лікування. В кінці лікування результати повинні бути внесеними в індивідуальну карту. Результати лікуванні наведені в розділі 1.3.

Реєстр хворих 4 категорії. Журнал реєстрації хворих 4 категорії (ТБ 03)

Для 4 кат. має бути окремий журнал реєстрації хворих.

Якщо пацієнти переводяться в 4 кат. через мультирезистентність, то в загальному регістрі (журналі реєстрації випадків ТБ в районі ТБ 03) не відмічають результати лікування за кат. 1, 2, 3. Перевід в 4 кат. фіксується в цих категоріях як “Заміна на 4 кат.”. Результати їх лікування будуть внесені в журнал реєстрації хворих 4 кат..

Якщо у пацієнта моно - або полірезистентність МБТ, яка потребує невеликої корекції лікування, вони лишаються в тій категорії, що розпочали лікування, із внесенням необхідних змін в режим лікування. Ці зміни вносять також в журнал реєстрації випадків ТБ в районі (ТБ 03). Проте, якщо у пацієнта підозрюють мультирезистентність, він має лікуватися за стандартним режимом ХТ для МР ТБ та бути переведеним в 4 кат. як описано вище.

В журнал реєстрації хворих 4 кат. вносять всіх пацієнтів, які зараховані в 4 кат. (розділ 1.2). Журнал реєстрації хворих 4 кат. заповнюється із використанням інформації з медичної карти лікування хворого ТБ 01 і обновлюється регулярно новою інформацією. При первинній реєстрації, як правило, заповнюється тільки 8 колонок, решту інформації отримують з карти ТБ 01 протягом лікування хворого.

Особа, відповідальна за ведення журналу (районний фтизіатр), має вводити інформацію в журнал зразу ж, як тільки хворого зараховують в 4 кат., з внесенням дати реєстрації. Необхідно відділяти квартали додатковим рядком. Для того, щоб пацієнт був вчасно зареєстрований в журналі ТБ 03 для 4 кат., інформація про пацієнта із стаціонару, де встановлений діагноз МР ТБ і де він розпочав лікування, по телефону (електронною або звичайною поштою) повідомляється районному фтизіатру.