Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 48 )

Дослідження виключалися, якщо глюкокортикоїди вводилися інтратекально, тому що це відбувається нечасто через необхідність поперекової пункції. Саме цей підхід був застосований у систематичному огляді за Кокранівською базою даних.{124}

Через методологічні проблеми, пов’язаними з дослідженнями, охопленими оглядом за Кокранівською базою,{124} немає обґрунтованої доказової бази щодо застосування кортикостероїдів у дітей з туберкульозним менінгітом. Немає також переконливих доказів у цій сфері щодо ВІЛ-позитивних пацієнтів.

7.1.5. Доказові твердження

Смертність і важка залишкова непрацездатність

У РКД, проведеному у В’єтнамі{132} серед пацієнтів з туберкульозним менінгітом старше 14 років, додаткове лікування дексаметазоном було пов’язано зі зниженням ризику смерті (ВР 0,69, ДІ 95%, 0,52-0,92, p=0,01). Проте, воно не було пов’язано зі значним зменшенням частки пацієнтів з серйозною непрацездатністю або частки пацієнтів, які через дев’ять місяців або померли, або набули серйозної непрацездатності.{132} (1++)

Важкість захворювання і ВІЛ-статус

Лікувальний ефект додаткової терапії дексаметазоном був схожим у підгрупах, які визначалися:

•  ступенем важкості захворювання (розділений ВР смерті 0,68, ДІ 95%, 0,52-0,91, p=0,007);{132}

•  ВІЛ-статусом, хоча зниження ризику смерті було незначним (кількість ВІЛ-інфікованих пацієнтів була надто мала для того, щоб з упевненістю підтвердити або заперечити ефект лікування).{132} (1++)

Небажані явища

У групі, яка приймала дексаметазон, спостерігалося значно менше серйозних небажаних явищ, ніж у контрольній групі плацебо (26 з 274 пацієнтів проти 45 з 271 пацієнтів, p=0,02). Зокрема, у групі плацебо сталося вісім важких випадків гепатиту (один смертельний), а у групі, яка приймала дексаметазон – жодного (p=0,004).{132} (1++)

7.1.6. Від доказів до рекомендацій

Доказовій базі в цій сфері заважає складність набору пацієнтів для участі у дослідженнях. Проведені дослідження переважно охоплювали людей, яким був поставлений попередній діагноз з небагатьма позитивними результатами культуральних досліджень.

Для обґрунтування тривалості лікування менше 12 місяців доказової бази немає, проте вся доказова база щодо тривалості має певні методологічні обмеження. Ураховуючи серйозний ризик непрацездатності та смертності, доречним залишається рекомендація, надана у настанові BTS 1998 р.{68}.

Немає також доказової бази для обґрунтування вибору препаратів. Потрібна обережність у призначенні етамбутолу непритомним пацієнтам; застосування стрептоміцину слід уникати при вагітності, якщо це можливо (через імовірне пошкодження 8-го нерву у плоду); при застосуванні етіонаміду та протіоаміду існує можливість тератогенності.{133}

Важливим фактором при виборі препаратів було проникнення у СМР. Найкраще проникнення забезпечують етіонамід, ізоніазід, протіонамід та піразинамід. Рифампіцин менш ефективний у цьому відношенні, а етамбутол і стрептоміцин проникають у СМР тільки у разі запалення оболонок головного мозку.

Ураховуючи потенційно важкі наслідки неврологічного пошкодження через туберкульозний менінгіт і вагомі докази на підтримку застосування додаткових глюкокортикоїдів, отримані у дослідженні, проведеному серед дорослих у В’єтнамі,{132} у даній настанові рекомендується застосування цих препаратів. Причини для призначення великих доз глюкокортикоїду більшості пацієнтів немає, і ГРН досягла згоди щодо вивчення реакції на лікування через 2-4 тижні, щоб почати скасовувати глюкокортикоїд, як тільки це можна буде безпечно зробити.

7.1.7. РЕКОМЕНДАЦІЇ

Р43 Пацієнтам з активним туберкульозним менінгітом слід пропонувати:

•  режим лікування, який спочатку триває 12 місяців і складається у перші 2 місяці з ізоніазіду, піразинаміду, рифампіцину та четвертого препарату (наприклад, етамбутолу), після чого на решту періоду лікування залишаються ізоніазід та рифампіцин; D(GPP)

•  глюкокортикоїд у нормальному діапазоні доз:

- дорослі – еквівалент 20-40 мг преднізолону, якщо пацієнт приймає рифампіцин, в іншому разі

10-20 мг; A

- діти – еквівалент 1-2 мг/кг преднізолону, максимум 40 мг; D(GPP)

- з урахуванням поступового скасування глюкокортикоїду через 2-3 тижні з початку його прийому. D(GPP)

Р44 Лікарі-клініцисти, які приписують лікування при активному туберкульозному менінгіті, мають розглядати як оптимальний варіант:

•  щоденний режим дозування; B

•  застосування комбінованих таблетованих препаратів. D

Перехресні посилання:

Докладно про стандартне медикаментозне лікування див. у розділі 6.1.

Докладно про ведення медикаментозно - резистентного ТБ див. у главі 9.

7.2. Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів

7.2.1. Клінічний вступ

ТБ лімфатичних вузлів – важлива форма ТБ, не пов’язаного з органами дихання, на яку припадає майже половина всіх уражених ділянок організму поза органами дихання{26},{27} (див. епідеміологію у Додатку G). Оскільки захворювання, не пов’язане з органами дихання, зустрічається серед білого населення, народженого у Великобританії, менше, ніж в інших групах населення, на які наразі припадає майже 70% всіх випадків захворювання у країні, то кількість зареєстрованих випадків ТБ лімфовузлів зростає.

Усі дослідження, проведені BTS і його попередниками щодо режимів лікування тривалістю 18 місяців,{134} 9 місяців{134},{135} і 6 місяців,{135-137} продемонстрували значну частку випадків (до 40%), в яких залишкові вузли спостерігалися наприкінці лікування; при наступному контролі через 30 місяців таких випадків було до 10%. Іноді під час лікування та (або) при наступному контролі розвиваються нові вузли, подекуди – свищі. Вважають, що майже всі ці явища є імунологічно обумовленими реакціями на залишкові туберкульозні білки, а не відсутністю реакції на лікування чи рецидивами. При культуральному дослідженні докази бактеріологічної активності виявляються рідко.

7.2.2. Методологічний вступ

У мета-аналізі{138} досліджень різних схем порівнювалися шестимісячні режими лікування з дев’ятимісячними для пацієнтів з ТБ периферичних лімфовузлів. Проте, цей аналіз був виключений через методологічні обмеження.

Два РКД, виявлені у цьому мета-аналізі, оцінювалися окремо.{137} Щодо одного британського дослідження, де порівнювалися шестимісячне і дев’ятимісячне щоденне лікування, спочатку було повідомлено у двох матеріалах попередні результати,{136} а потім, через 30 місяців – результати контролю.{137} У другому з зазначених досліджень, проведеному у Гонконгу,{139} порівнювалося шестимісячне та дев’ятимісячне лікування з прийомом препаратів тричі на тиждень, але це дослідження було виключено через недоліки у методології.

Порівняльних досліджень високої якості у цій сфері виявлено не було, тому в доказову базу було включено тільки одне дослідження.{136},{137}

7.2.3. Доказові твердження

У проведеному у Великобританії РКД{136},{137} пацієнтів із ТБ периферичних лімфовузлів порівнювалися два режими медикаментозного лікування тривалістю 9 місяців (2HRE/7HR та 2HRZ/7HR) і один режим тривалістю 6 місяців (2HRZ/4HR). Серед пацієнтів, яких спостерігали через 30 місяців (85%), не було статистично значущої різниці між цими групами щодо виявлених залишкових вимірних вузлів, рецидиву, збільшення існуючих вузлів, розвитку нових залоз або свищів чи потреби у нових оперативних процедурах. Аспірація після початку лікування була проведена восьми пацієнтам: семи, які проходили лікування за схемою 2HRE/7HR, і одному, який проходив лікування за схемою 2HRZ/4HR (2HRE/7HR проти всіх HRZ, p=0,005). (1+)

7.2.4. Від доказів до рекомендацій

Доказів, які б дозволили ГРН прийняти рішення з більш практичних питань, було мало, але група вирішила, що лікування слід припиняти після закінчення режиму, незалежно від появи нових вузлів, наявності залишкових вузлів або функціонуючих свищів.

Одне дослідження{136},{137} з порівняння шести - та дев’ятимісячного режимів лікування демонструє еквівалентність для повністю чутливих організмів. Проте, у цьому дослідженні використовувалася трьохпрепаратна початкова фаза (2RHZ), що може бути недостатньо, враховуючи існуючі рівні медикаментозної резистентності {140} та рівні резистентності до ізоніазіду – 12% - у цьому дослідженні.{136},{137} Тому рекомендується стандартний шестимісячний режим з 4 препаратами.

Медикаментозне лікування все одно потрібне, навіть якщо залозу видалено хірургічним шляхом, через можливу наявність залишкових локальних і периферичних вогнищ. При хірургічному втручанні рекомендується проводити біопсію для гістологічних і культуральних досліджень, якщо гній неможливо відкачати з залози. Тонкоголкова аспіраційна пункція не дозволяє одержати належні зразки для культурального дослідження на ТБ.

7.2.5. РЕКОМЕНДАЦІЇ

Р45 Для пацієнтів з активним ТБ периферичних лімфовузлів оптимальним варіантом лікування є

-  стандартний рекомендований режим (докладно див. у розділі 6.1); B

-  застосування щоденного режиму дозування; В

-  прийом комбінованих таблетованих препаратів. D

Р46 Пацієнтів з активним ТБ периферичних лімфовузлів, у яких уражена залоза була видалена хірургічним шляхом, усе одне слід лікувати за стандартним рекомендованим режимом. D(GPP)

Р47 Медикаментозне лікування ТБ периферичних лімфовузлів, як правило, слід припиняти через шість місяців, незалежно від появи під час лікування нових вузлів, наявності залишкових вузлів або функціонуючих свищів. D(GPP)

Перехресні посилання:

Докладно про стандартне медикаментозне лікування див. у розділі 6.1.

Докладно про ведення медикаментозно - резистентного ТБ див. у главі 9.

7.3. Туберкульоз кісток і суглобів: медикаментозне лікування

7.3.1. Клінічний вступ

На ТБ хребта припадає приблизно половина всіх випадків ТБ кісток і суглобів, зареєстрованих в Англії та Уельсі.{22},{26},{27} Як такий, він є значною підмножиною нереспіраторного захворювання й іноді може спричиняти значну захворюваність через стиснення спинного мозку в результаті екстрадурального абсцесу та/або хребетного колапсу. Через ці причини ГРН розглядала доказову базу медичного ведення ТБ хребта як представницьку щодо ведення багатьох можливих випадків ТБ суглобів, де не проводилися окремі випробування препаратів.