Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 28 )

В Україні зареєстрований препарат АТР, який містить білки ESAT6 та CFP10 і застосовується для проведення внутрішньошкірного тесту. Постановка тесту ідентична постановці проби Манту і не потребує додаткових матеріальних ресурсів. Результат реакції оцінюють через 72 години. Оцінка результатів та показань для обстеження та лікування здійснюється іншим чином.

Тест із АТР слід рекомендовати для діагностики різних проявів туберкульозної інфекції, диференційної діагностики ТБ (Гр.5.5) у всіх вікових категоріях, особливо у дітей. Доцільно його використовувати у пацієнтів всіх груп диспансерного спостереження у фтизіатра при встановленні діагнозу та в динаміці лікування (I – IV), в т. ч., у дітей із ЛТІ (гр.5.4), залишковими змінами (гр.5.1), з контактів (гр.5.2), а також у дітей віком після 7 років і старших замість проби Манту для скринінгового обстеження на ТБ (до 7 років рекомендовано поки залишити проведення проби Манту, оскільки перед ревакцинацією БЦЖ в 7 років необхідно проводити пробу Манту). Такий підхід дозволить значно зменшити кількість дітей, які скеровуються до дитячого фтизіатра (в десятки разів), та значно зменшити кількість осіб, які отримують профілактичне лікування та поєднане з ним систематичне обстеження.

Туберкулінодіагностика в умовах епідемії ТБ в Україні здійснюється у відповідності до Закону України про боротьбу із захворюванням на туберкульоз, Загальнодержавної цільової соціальної програми протидії захворюванню на туберкульоз на 2012 – 2016 роки”, Наказу МОЗ України від 16.09.2011 р. № 000 «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів» та ін. чинних наказів МОЗ України.

5.2. Діагностика активного туберкульозу

5.2.1. Клінічний вступ

Ознаки та симптоми туберкульозу органів дихання

Первинний ТБ органів дихання часто не має симптомів, але про те, що інфікування відбулося, свідчить розвиток позитивного туберкулінового шкірного тесту або ГІТ крові. Найважливіший фактор у постановці діагнозу – відомості про нещодавні контакти з хворим на ТБ. Іноді конверсія туберкульозу супроводжується вузлуватою еритемою або фліктенкулярним кон’юнктивітом. Збільшені лімфатичні вузли средостіння як елемент первинного комплексу іноді можуть сдавлювати бронх або проривати у бронх, через що виникає ателектаз периферичної ділянки легенів або бронхіальне звуження, яке призводить до хрипів або закупорки бронху з дистальним вздуттям легень.{22}

У дітей з первинним ТБ такі симптоми, як зниження маси тіла або зниження маси тіла й кашель, є симптомами, пов’язаними з культурально підтвердженим ТБ. Проте, приблизно у половини дітей з первинним ТБ не буде жодних симптомів.

Вторинний ТБ на ранніх етапах може бути безсимптомним, проте незабаром розвиваються симптоми, які можуть бути конституціональними або респіраторними. Поширеними конституціональними симптомами є нездужання, втрата маси тіла, лихоманка, нічна пітливість. Найбільш поширений дихальний симптом – кашель, який спочатку є сухим та непродуктивним, а пізніше може стати продуктивним, у незначній частині випадків – з кровохарканням. Пізня ознака – задишка, яка, зазвичай, виникає лише тоді, коли істотна частина легенів зруйнована або має місце значний плевральний випіт. Біль у грудній клітці – відносно нечастий симптом, але він може бути плевритичним, якщо є периферичні ураження, або мати тупий характер, який погано локалізується.

Проведене у Судані дослідження, в якому позитивність мазка мокротиння класифікувалася за клінічними ознаками, показало, що численні грудні симптоми позитивно корелювалися з позитивністю мазка. Крім того, чим довше зберігаються симптоми, тим більше це пов’язано з позитивністю мазка мокротиння.{23} Порівняння «класичних» симптомів ТБ у пацієнтів із ТБ і без нього{24} узагальнено у табл. 26.

Табл. 26. Класичні симптоми туберкульозу

Симптом	ТБ (n=47)	Не ТБ (n=516)	Співвідношення шансів (ДІ 95%)
Кашель	81%	77%	1,27 (0.58–2.69)
Лихоманка	70	59	1,64 (0,85-3,15)
Втрата маси тіла	64	27	4,74 (2,53–8,86)[10]
Нічна пітливість	55	27	3,29 (1,79–6,04) 10
Задишка	47	507	0,88 (0,48–1,60)
Біль у грудній клітці	27	26	1,08 (0,55–2,11)

Багатофакторний аналіз {25} показав, що наступні ознаки позитивно пов’язані з ТБ, підтвердженим культуральним дослідженням:

•  наявність факторів ризику щодо ТБ або симптомів ТБ (СШ 7,9);

•  позитивний шкірний тест на туберкулін (СШ 13,2);

•  підвищення температури тіла (СШ 2,8);

•  патологічні зміни у верхній долі легені на рентгенограмі грудної клітки (СШ 14,6);

а наступні ознаки мають негативну кореляцію з ТБ:

•  задишка (СШ 0,2);

•  тріск при фізикальному обстеженні грудної клітки (СШ 0,29).

Ознаки та симптоми позалегеневого туберкульозу

ТБ може вражати майже кожну ділянку організму, а не тільки органи дихання, причому іноді можлива комбінація ТБ органів дихання та інших органів або комбінація ТБ одного чи декількох інших органів.{22} Як і при ТБ органів дихання, можуть бути системні та локальні симптоми. Втрата маси тіла найчастіше пов’язана з дисемінованим (у т. ч. міліарним) ТБ і ТБ шлунково-кишкового тракту. Лихоманка і нічна пітливість поширені при ПЗТБ (дисемінованому, у т. ч. міліарному ТБ та ТБ шлунково-кишкового тракту), але не поширені при ТБ інших органів (периферичних лімфатичних вузлів, кісток і суглобів, сечостатевої системи). ТБ слід враховувати у диференційній діагностиці лихоманки неясного ґенезу, особливо у народжених за кордоном та/або представників етнічних меншин.

Оскільки можливих уражених ТБ органів, не пов’язаних з органами дихання, багато, то симптоми ТБ розглядаються нижче окремо по всіх відповідних органах.

Ознаки та симптоми туберкульозу лімфатичних вузлів

Майже половина усіх випадків ПЗТБ в Англії та Уельсі припадає на ТБ периферичних лімфатичних вузлів, переважно шийних.{26},{27} Збільшення лімфатичних вузлів при ТБ, зазвичай, відбувається поступово й безболісно, але при швидкому збільшенні може виникати біль. Звичайна відсутність еритеми та запалення становить класичний «холодний абсцес». Спочатку вузли є окремими та твердими, але потім, у міру розвитку некрозу, можуть зливатися та почати флюктуювати; можуть спостерігатися прориви шкіри, формуватися свищі та поверхневі виразки. Стійку лімфаденопатію тривалістю понад чотири тижні в інших осіб, ніж білі, які народжені у Великобританії, слід розглядати як ТБ, поки не буде доведено й належним чином досліджено інше.

Ознаки та симптоми туберкульозу кісток і суглобів

На ТБ кісток і суглобів припадає приблизно 10 – 15 % усіх випадків ТБ, не пов’язаного з органами дихання; приблизно 50 % з них стосується хребта й 50 % - інших кісток і суглобів.{28},{29}

При ТБ хребта найпоширенішим симптомом є біль, який може супроводжуватися локальною болючістю або незначним кіфозом. Сильніший кіфоз виникає, коли хвороба починає прогресувати. Можуть розвиватися паравертебральні абсцеси, котрі можуть виглядати як утворення на попереку або як псоас-абсцес, який направлений нижче паху або спричиняє спазм поперекового м’яза зі згинанням стегна. Стиснення корінців спинних нервів може імітувати черевну патологію. Екстрадуральний абсцес або спадання хребця і його підвивих можуть викликати симптоми втрати чутливості та моторні симптоми, які зачіпають ноги та сфінктери через стиснення спинного мозку. Біль у спині та (або) неврологічні ознаки повинні розглядати у диференційному діагнозі інфекційний процес, особливо в етнічних меншин.

МБТ може вражати суглоби. ТБ слід включати у диференційний діагноз незвичайних пошкоджень кісток і суглобів, особливо окремого пошкодження або моноартриту, коли мова йде про етнічні меншини.

Ознаки та симптоми туберкульозу шлунково-кишкового тракту

Ця форма захворювання, як і захворювання майже усіх інших органів, що не відносяться до органів дихання, набагато більше поширена у групах етнічних меншин. Шлунково-кишковий тракт може бути вражений у будь-якому місці, але ТБ не дуже поширений у періанальних і верхніх відділах шлунково-кишкового тракту (3 % усіх випадків ТБ шлунково-кишкового тракту).{30} Дослідження як у країнах, що розвиваються {31}, так і у розвинених країнах {32}, показують, що приблизно у третині випадків має місце гостра симуляція екстрених черевних станів, а у двох третинах – більш поступовий початок. З випадків із гострим початком приблизно у половині спостерігається біль у правій клубовій області, що симулює гострий апендицит, а в іншій половині – гостра непрохідність кишечнику.

Щодо випадків із більш поступовою появою симптомів найчастіше описують такі симптоми, як лихоманка і нездужання, черевний біль і втрата маси тіла,{32} які в інших дослідженнях спостерігаються відповідно у 72 %, 60 % і 58 % випадків.{33} Про здуття живота, зазвичай, через асцит, повідомляють у 10 % {32} – 65 % {34} випадків. Може мати місце болючість у правій здухвинній ямці, що симулює гострий апендицит, або утворення на цій ділянці, що симулює абсцес або карциному апендикса. Найпоширенішою ділянкою захворювання є здухвинно-сліпокишкова ділянка. Якщо зачеплені кишки, то може мати місце гостра або підгостра непрохідність тонкої кишки з блюванням і здуттям живота; може також виникнути відчутна пухлина. У 0 – 10 % випадків зачеплені дистальні відділи товстої кишки {32}, що викликає шлунково-кишкову кровотечу.{35}

Ознаки та симптоми туберкульозу сечостатевої системи

ТБ сечостатевої системи – один із найпоширеніших варіантів ПЗТБ у білого населення, народженого у Великобританії. Наприклад, у 1993 р. на нього припадало 17 % випадків ТБ, не пов’язаного з органами дихання, у вищезгаданій етнічній групі, тоді як серед людей індійського походження (з Індостану) ця цифра становила 4 %.{27} Серед білого населення переважають ураження нирок та сечовидних шляхів, у той час, коли в етнічній групі з Індостану превалює захворювання жіночих статевих органів. {36}