Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 29 )

ТБ нирок часто буває «німою» хворобою з непомітним прогресуванням, яке може, однак, призвести до повного руйнування однієї нирки. Системні ознаки, такі як втрата маси тіла, лихоманка і нічна пітливість, не поширені. Коли хвороба прогресує, можуть спостерігатися утруднення сечовиділення, гематурія, нічна поліурія та біль у попереку або спереду. ТБ нирок може призвести до враження сечоводу, а потім сечового міхура через периферичне розсіювання туберкульозних бактерій. Ураження сечового міхура спочатку викликає симптоми циститу з частим і утрудненим сечовиділенням, а потім, коли запалення стінок міхура з супутнім фіброзом загострюється, місткість міхура зменшується, причому набагато, й, так званий, «наперстковий міхур» призводить до помітного збільшення частоти сечовиділення й ніктурії через дуже маленьку місткість міхура. У сечі при ТБ нирок та уретри, а, особливо, при захворюванні сечового міхура, експрес-проба з імпрегнованим субстратом показує протеїнурію та гематурію, а мікроскопія – гнійні клітини, тоді як у стандартній культурі сеча стерильна. Якщо у стандартній культурі виявлена стерильна піурія, слід у звичайному порядку направити три зразки ранкової сечі на культуральне дослідження на мікобактерії тубрекульозу. Може виникнути холодний навколонирковий абсцес, що указує на поперек або схожий на псоас-абсцес у паху. ТБ простати, придатків яєчника та яєчок менш поширений. ТБ яєчок може проявлятися у вигляді утворення, що імітує тестикулярну пухлину.

ТБ жіночих статевих органів спричиняється гематогенним поширенням або безпосереднім поширенням через внутрішньочеревне захворювання. Як і з урологічним ТБ, системні симптоми не поширені, якщо тільки мова не йде про супутній черевний ТБ. Найбільш поширеним проявом трубного та ендометріального ТБ є безплідність, первинна або вторинна.{37} У більшості випадків супутніх симптомів немає, але у 20 – 25 % випадків повідомляється про посилену менструацію, тоді як частка випадків з аменореєю або постклімактеричною кровотечею набагато менше.{37}

Ознаки та симптоми дисемінованого (у т. ч. міліарного) туберкульозу

Дисемінований ТБ виникає, коли туберкульозні бактерії розповсюджуються через кровоток. Симптоми спочатку розвиваються поступово – нездужання, лихоманка, анорексія, втрата маси тіла. Крім цього, при дисемінованому ТБ може виникати головний біль через супутній туберкульозний менінгіт.

Ознаки та симптоми туберкульозу центральної нервової системи

Хоча на ТБ ЦНС припадає всього лише 5 % випадків ТБ, не пов’язаного з органами дихання,{36} ТБ ЦНС має надзвичайне значення через пов’язані з ним високі рівні захворюваності та смертності. Ранні симптоми неспецифічні – анорексія, нездужання, головний біль, блювання, зміни в поведінці. У дітей можуть спостерігатися зниження апетиту, дратівливість, зміни в поведінці, сонливість або напади. Продромальна фаза може тривати від двох тижнів до двох місяців, після чого виникають вогнищеві неврологічні ознаки або зниження рівня свідомості. Якщо спостерігаються ураження ядер черепно-мозкових нервів, то ураження 3-го і 6-го нервів більш поширені, ніж 7-го та 8-го. Між’ядерна офтальмоплегія або параліч латерального погляду менш поширені, але серйозніші через ураження середнього мозку або стовбуру мозку.{37} Залежно від ділянки ендартеріїту або інсульту можуть розвиватися інші неврологічні ознаки, зокрема, мозочкові симптомі, екстрапірамідальні рухи, такі як хореоатетоз, геміпарез або монопарез.

Ознаки та симптоми туберкульозу шкіри

Ураження шкіри може бути спричинено захворюванням підшкірних структур, зазвичай, лімфатичних вузлів, кісток або сечостатевого тракту, яке проступає крізь шкіру, утворюючи свищ, так звану, «скрофулодерму». Звичайний вовчий лишай – це локальне утворення на шкірі з тупими червоними або фіолетовими краями, яке повільно руйнує шкіру. Туберкуліди – це форми шкірного захворювання, які вважають проявом ТБ, присутнього в інших частинах організму. Панікуліт, індуративна еритема (хвороба Базена) і папульозні та папульозно-некротичні форми описані в літературі, й ТБ входить до диференційного діагностики таких уражень, особливо у представників етнічних меншин.{38}

Ознаки та симптоми туберкульозу перикарда

ТБ може спричиняти перикардіальний випіт або стискаючий перикардит, особливо в представників етнічних меншин. Можуть спостерігатися лихоманка, нездужання, пітливість, кашель і втрата маси тіла. Ознаками перикардіального випоту є набряк, парадоксальний пульс, підвищений венозний тиск і гіпотонія з низьким пульсовим тиском. При стискаючому перикардиті головними ознаками й симптомами є набряк, здуття животу та утруднене дихання. Лімфоцитарний ексудат у перикардіальному аспіраті слід вважати ознакою ТБ, доки не буде доведено протилежне.

Ознаки та симптоми туберкульозу інших ділянок організму

ТБ слід розглядати у диференційній діагностиці надниркової недостатності, абсцесу печінки, пухлини підшлункової залози у молодих пацієнтів із підвищеною температурою, а також щодо окремих «холодних» абсцесів за будь-яких обставин, особливо у представників етнічних меншин.

Діагностика активного туберкульозу органів дихання

Діагноз ТБ припускають на основі поєднання контексту, симптомів, клінічних ознак і досліджень. Діагноз рідко ставиться за одним-єдиним доказом, і чутливість та специфічність окремих тестів може не відображати силу багаторазових тестів або даних. Більшість даних про корисність окремих тестів надходить із досліджень, проведених із пацієнтами, в яких наявність ТБ доведена позитивною культурою. Певні клінічні ситуації дають вагомі підстави припускати наявність ТБ у представників етнічних меншин або в осіб, які нещодавно контактували з хворими на ТБ. Це: плевральний випіт, який є лімфоцитарним ексудатом, або ізольована середостінна лімфаденопатія, підтверджені позитивним шкірним туберкуліновим тестом (або ГІТ). Ці сценарії слід розглядати як ТБ, поки не буде доведено й належним чином досліджено інше.

Значна меншість випадків ТБ органів дихання, однак, не підтверджується бактеріологічними методами, а трактується за підозрою та вважається ймовірними випадками через реакцію на конкретні ПТП. Ця настанова спрямована на те, щоб дати лікарям рекомендації щодо того, які тести можуть допомогти, якщо культури негативні або виявляться негативними.

Для дітей, в яких часто немає підтвердження культурою, розроблені системи оцінки, покликані допомогти у діагностиці на основі контексту, симптомів, рентгенографічних та інших досліджень. Деякі системи оцінки перевірені краще, ніж інші.{39}

Діагностика активного позалегеневого туберкульозу

Більшість форм ТБ, не пов’язаного з органами дихання, мають менше бактеріальне навантаження, ніж при захворюванні легень, - це так звані олігобацилярні форми. У відносно малій частці випадків виявляють КСБ при мікроскопії мазка мокротиння, і за нижчих рівнів бактеріального навантаження навіть при швидкому культуральному дослідженні (див. розділ 5.4) треба більше часу для отримання позитивних культур. У багатьох випадках локалізації захворювання не в органах дихання результати гістологічного дослідження біопсійних зразків або, у випадку захворювання лімфатичних вузлів, цитологічного дослідження аспіраційних біопсійних зразків, доступні задовго до бактеріологічного дослідження. Виявлення при гістології або цитології гранульом, які звурджуються, або гранульом з гігантськими клітинами Лангханса, є дуже сильним доказом наявності ТБ. Проте, ряд інших станів може спричиняти утворення гранульом, які не звурджуються. За відсутності звурджування або гігантських клітин Лангханса для сприяння у встановленні діагнозу можуть знадобитися додаткові тести, такі як туберкуліновий шкірний тест або ГІТ. Отримання зразку для культури важливо, тому що це підтверджує діагноз і надає характеристику медикаментозної резистентності організму. Слід пам’ятати, однак, що у дітей молодших за 5 років, особливо якщо вони білі, народжені у Великобританії, гранульоматозний лімфаденіт із набагато більшою вірогідністю є M. Avium-комплексом, ніж M. tuberculosis. Щоб підтвердити це, зразки відправляють на культуральне дослідження, тому що лікування захворювання, спричиненого M. Avium, у цьому контексті повністю відрізняється від лікування захворювання, спричиненого M. tuberculosis.{40}

Результат гістологічного/цитологічного дослідження залежить від розміру зразку тканини, який при аспіраційній цитології набагато менший, ніж при біопсії, а також від рівня імунної реакції, яка формує гістологічні результати. У ВІЛ-позитивних осіб гістологічна реакція залежить від рівня ослаблення імунітету. При рівнях лімфоцитів CD4 вище 200/мл, як правило, гістологія є типово туберкульозною, але в міру зменшення кількості CD4, особливо нижче 100/мл, утворюється все менше й менше гранульом, а при глибокій імуносупресії може взагалі не бути клітинної гістологічної реакції. За цих обставин, однак, підвищується вірогідність того, що КСБ будуть виявлені мікроскопічним шляхом. Диференційна діагностика таких осіб з дуже ослабленим імунітетом зазвичай передбачає два варіанти - інфікування M. tuberculosis та інфікування M. avium. Методи полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) можуть допомогти розрізнити ці інфекції на позитивних зразках мікроскопії КСБ (див. розділ 5.3). Схожа діагностична проблема може виникнути, коли пацієнти з дуже низьким рівнем CD4 починають проходити високоактивну антиретровірусну терапію (ВААРТ). Швидке падіння вірусного навантаження ВІЛ і збільшення кількості CD4 дозволяє відновити імунну реакцію на будь-який з цих мікроорганізмів, що раніше було неможливо. У цьому контексті окремо описується збільшення шийних та внутрішньочеревних лімфовузлів, що відомо як синдром імунної реконституції, або СІР.

У деяких випадках ТБ, не пов’язаного з органами дихання, діагноз ТБ не враховують у диференційній діагностиці, й лікар, зазвичай хірург, не направляє матеріал на культуральне дослідження, а поміщає весь зразок у формалін. Це повністю виключає будь-які спроби провести дослідження бактеріальної культури, хоча, якщо КСБ видні при гістологічному дослідженні, це дозволяє застосовувати методи на основі ПЛР (див. розділ 5.3). Тут застосовні такі ж гістологічні й цитологічні критерії, що й у табл. 27. Якщо гістологічні ознаки не дозволяють точно визначити діагноз, можуть знадобитися туберкулінові шкірні тести або гамма-інтерферон-тести цільної крові.