Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 80 )

У рекомендаціях зазначено, що лікування ЛТІ за режимами 3RH або 6H буде неефективним для осіб, які контактують з хворими на МР ТБ. У цих та інших випадках, де лікування латентного ТБ не рекомендується, необхідна інформація за принципом «поінформуй та порадь». Крім того, для осіб, які контактують з хворим на МР ТБ, рекомендується наступне спостереження.

10.1.6. РЕКОМЕНДАЦІЇ

Р79 Лікування ЛТІ слід розглядати для пацієнтів наступних груп, якщо активний ТБ виключений рентгенографією грудної клітки та оглядом: D(GPP)

• особи, виявлені шляхом скринінгу, які:

-  мають вік 35 років або менше (через зростання ризику гепатотоксичності з віком[18])

-  мають будь-який вік і є ВІЛ-позитивними;

-  мають будь-який вік і є медичними працівниками та:

-  або мають позитивну пробу Манту (6 мм і більше) та раніше не проходили вакцинацію БЦЖ,

- або мають різко позитивну пробу Манту (15 мм і більше), позитивний результат гамма-інтерферон-тесту та раніше не проходили вакцинацію БЦЖ;

• діти віком 1-15 років, виявлені шляхом позапланового обстеження, які:

-  мають різко позитивну пробу Манту (15 мм і більше); та

-  мають позитивний результат гамма-інтерферон-тесту (якщо цей тест проводився) та

-  раніше не проходили вакцинацію БЦЖ;

• особи з явними туберкульозними рубцями на рентгенограмі грудної клітки, у яких в анамнезі немає належного лікування.

Р80 У ВІЛ-позитивних осіб, які знаходяться у близькому контакті[19] з хворими на ТБ органів дихання з позитивним мазком мокротиння, слід виключити активну форму захворювання, а потім провести лікування від латентного ТБ (див. Р10-13).

Коментар робочої групи: В усіх хворих на ВІЛ-інфекцію (ВООЗ-4 редакція)

Р81 Лікування ЛТІ не слід починати в осіб, які близько контактують з хворими на МР ТБ з позитивним мазком мокротиння та які мають різко позитивну пробу Манту (15 мм і більше), тому що жоден режим лікування не має доведеної корисності, а захворювання розвинеться лише у малої частки інфікованих. Слід проводити довгостроковий моніторинг на активну форму захворювання. D(GPP)

Р82 Пацієнтам, які погодилися пройти лікування від ЛТІ, слід призначити один з наступних режимів: С

•  особам віком 16-35 років без відомої ВІЛ-позитивності – шестимісячний курс ізоніазіду (6Н) або трьохмісячний курс рифампіцину та ізоніазіду (3RH); A

•  особам старше 35 років, яким рекомендовано лікування від ЛТІ (див. Р62) і які не мають відомої ВІЛ-позитивності, - шестимісячний курс ізоніазіду (6Н) або трьохмісячний курс рифампіцину та ізоніазіду (3RH); D(GPP)

•  особам будь-якого віку з ВІЛ-інфекцією – шестимісячний курс ізоніазіду (6Н); А

•  особам віком 35 років і менше, які контактують з хворими на ТБ, резистентний до ізоніазіду, - шестимісячний курс рифампіцину. D(GPP)

Особам, які відповідають критеріям лікування ЛТІ, але відмовляються проходити це лікування, слід надати інформацію за принципом «поінформуй та порадь» щодо ТБ та провести рентгенографію грудної клітки через 3 та 12 місяців. D(GPP)

Р83 Новонароджених, які знаходяться у близькому контакті з хворими на ТБ з позитивним мазком мокротиння, котрі не пройшли принаймні двотижневе лікування ПТП, слід лікувати наступним чином. D(GPP)

•  Провести трьохмісячний курс ізоніазіду (згідно з чинним «Британським національним формуляром для дітей»), а після нього зробити пробу Манту.

•  Якщо проба Манту позитивна (6 мм і більше), слід обстежити дитину на активний ТБ (див. розділ 5.2). Якщо оцінка негативна, слід продовжити лікування ізоніазідом ще протягом трьох місяців.

•  Якщо проба Манту негативна (менше 6 мм), її слід повторити разом з гамма-інтерферон-тестом. Якщо обидва тести негативні, слід припинити лікування ізоніазідом і зробити щеплення БЦЖ (див. главу 11).

Р84 Дітей віком більше 4 тижнів, але менше 2 років, яким не зроблено щеплення БЦЖ і які знаходяться у близькому контакті з хворим на ТБ з позитивним мазком мокротиння, слід лікувати наступним чином. D(GPP)

·  Розпочати лікування ізоніазідом (згідно з чинним «Британським національним формуляром для дітей») та зробити пробу Манту.

·  Якщо проба Манту позитивна (6 мм і більше), слід обстежити дитину на активний ТБ (див. розділ 5.2). Якщо активний ТБ виключений, слід провести повне лікування від ЛТІ (див. Р86).

·  Якщо проба Манту негативна (менше 6 мм), лікування ізоніазідом слід продовжити протягом шести тижнів, після чого повторити пробу Манту разом з ГІТ.

·  Якщо повторні тести негативні, можна припинити лікування ізоніазідом і зробити щеплення БЦЖ (див. главу 11).

·  Якщо будь-який з повторних тестів позитивний (6 мм і більше), дитину слід обстежити на активний ТБ (див. розділ 5.2) і розглянути питання про лікування від латентного ТБ. Відстеження контактів дітей менше 2 років, якщо хворий має позитивний мазок мокротиння, підсумовано у формі алгоритму (див. розділ 12.2).

Р85 Дітей, щеплених БЦЖ, віком більше 4 тижнів, але менше 2 років, які знаходяться у тісному контакті з хворими на ТБ органів дихання з позитивним мазком мокротиння, слід лікувати наступним чином. D(GPP)

•  Слід зробити пробу Манту. Якщо вона позитивна (15 мм і більше), слід обстежити дитину на активний ТБ (див. розділ 5.2). Якщо активний ТБ виключений, слід провести лікування від ЛТІ (див. Р86).

•  Якщо результат проби – такий, що має бути у дитини, щепленої БЦЖ (менше 15 мм), її слід повторити через шість тижнів разом з гамма-інтерферон-тестом.

•  Якщо повторна проба Манту також менше 15 мм, а гамма-інтерферон-тест також позитивний, подальші дії не потрібні.

•  Якщо повторна проба Манту дає більш позитивний результат (15 мм і більше та збільшення порівняно з попередньою на пробою на 5 і більше мм) або якщо гамма-інтерферон-тест позитивний, слід обстежити дитину на активний ТБ (див. розділ 5.2). Якщо активний ТБ виключений, слід провести лікування від ЛТІ.

Р86 Для дітей, які потребують лікування від ЛТІ, слід спланувати й розпочати лікування трьохмісячним курсом рифампіцину та ізоніазіду (3RH) або шестимісячним курсом ізоніазіду (6Н), якщо тільки дитина не є ВІЛ-позитивною; в останньому випадку слід провести курс 6Н (див. Р82). D(GPP)

Р87 Медичним працівникам слід знати, що певні групи людей з латентним ТБ піддаються підвищеному ризику розвитку активного ТБ, зокрема особи, які: D(GPP)

•  є ВІЛ-позитивними;

•  є споживачами ін’єкційних наркотиків;

•  перенесли трансплантацію суцільного органу;

•  мають злоякісне гематологічне захворювання;

•  перенесли еюноілеальний анастомоз;

•  мають хронічну ниркову недостатність або проходять гемодіаліз;

•  перенесли гастректомію;

•  проходять лікування антагоністами фактору некрозу пухлин альфа (ФНП-альфа);

•  мають силікоз.

Пацієнтів з цих груп слід поінформувати про ризики та симптоми ТБ на основі індивідуальної оцінки ризиків, зазвичай стандартним листом типу, який називають інформацією за принципом «поінформуй та порадь».

Коментар робочої групи: За даними наукової літератури (WHO, 2006, 2010; , Овсянкіна Е. С., 2007, 2011 та ін.) та положеннями нормативних документів систематизовані фактори ризику щодо розвитку ТБ у дітей та виділені відповідні групи ризику, які в цілому узгоджуються з рекомендаціями NICE, 2011.

Фактори ризику, що призводять до розвитку туберкульозного процесу у дітей

Епідеміологічні (специфічні):

- контакт із хворою на ТБ людиною (тісний сімейний, квартирний, випадковий);

- контакт із хворою на ТБ твариною; вживання продуктів від хворих на ТБ тварин;

- гостропрогресуючий перебіг ТБ у джерела інфекції;

- наявність у джерела інфекції стійкості МБТ до ПТП.

Медико-біологічні (специфічні):

• інфікування МБТ ;

• відсутність вакцинації проти туберкульозу;

Медико-біологічні (неспецифічні):

- супутня патологія – хронічні та рецидивуючі захворювання: органів дихання, бронхіальна астма, алергічні дематити, хронічний гепатит, цукровий діабет, анемії, психоневрологічна патологія, виразкова хвороба шлунка і 12-палої кишки, колагенози, інфекції сечовивідний шляхів та ін.);

- часті ГРВІ в анамнезі, так звана група часто хворіючих дітей;

- ВІЛ - інфекція;

- імунодефіцитні стани (первинні та вторинні), прийом препаратів з імунодепресивною дією.

Віково-статеві (неспецифічні):

- молодший вік (від 0 до 3 років);

- препубертатний і підлітковий вік (від 13 до 17 років);

Соціальні (неспецифічні):

- алкоголізм батьків, наркоманія у батьків;

- шкідливі звички у дітей;

- перебування батьків у місцях позбавлення волі, безробіття батьків;

- безпритульність дітей та підлітків, попадання дітей у дитячі притулки, дитячі будинки, соціальні центри та інше, позбавлення батьків батьківських прав;

- багатодітність;

- мігранти, біженці.

Групи ризику щодо захворювання на туберкульоз у дітей:

1.  Діти і підлітки у ранньому періоді петвинної туберкульозної інфекції (віраж туберкулінових реакцій), незалежно від вираженості реакції на пробу Манту з 2 ТО та від наявності факторів ризику щодо захворювання на ТБ.

2.  Діти і підлітки, інфіковані МБТ: з наростанням туберкулінової чутливості (збільшення розмірів реакції на проведення проби Манту з 2 ТО ) на 6 мм і більше за рік, незалежно від вираженості реакції на пробу Манту з 2 ТО й від наявності факторів ризику щодо захворювання на ТБ.

3.  Діти і підлітки, інфіковані МБТ: з гіперергічною реакцією на туберкулін, незалежно від наявності факторів ризику щодо захворювання на ТБ.

4.  Діти і підлітки з монотонною чутливістю до туберкуліну (монотонно-позитивні проби Манту) в поєднанні з 2 та більше неспецифічними факторами ризику щодо захворювання на ТБ.