Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 49 )

7.3.2. Методологічний вступ

Було виявлено три РКД, в яких порівнювалися різні режими лікування пацієнтів з ТБ хребта. У дослідженні, проведеному в Гонконгу, {141} де за пацієнтами спостерігали протягом 14 років, порівнювалися режимі лікування тривалістю 6, 9 і 18 місяців для пацієнтів, які перенесли радикальну передню резекцію з кістковою пластикою. Результати цього дослідження (без 18-місячного компонента) були також повідомлені за п’ять років у доповіді, де були представлені результати ще двох досліджень за п’ятирічний період у Мадрасі та Кореї,{142} як порівнювалися шести - та дев’ятимісячний режими лікування пацієнтів, які не піддавалися хірургічному втручанню. Результати мадраського дослідження також були викладені щодо наступного контролю через 10 років.{143} Корейське дослідження було виключено через ряд методологічних обмежень.

Усі ці дослідження були розпочаті ще у 1960-70-х роках Радою з медичних досліджень Великобританії (MRC) і, хоча вони відповідали методологічним стандартам того часу, вони не включали всіх пацієнтів в аналіз груп, до яких вони спочатку були віднесені (тобто аналіз наміру лікуватися). Згідно з настановою NICE, в обставинах, де аналіз наміру лікуватися не застосовувався і доказова база мала, ці дослідження оцінювалися так, немовби вони були нерандомізованими когортними дослідженнями.

7.3.3. Доказові твердження

У гонконгському дослідженні, {142} проведеному з контролем за п’ять років, у всіх проаналізованих пацієнтів, яким було зроблено радикальну передню резекцію з кістковою пластикою та проведено шести - або дев’ятимісячне лікування ізоніазідом, рифампіцином і стрептоміцином (за винятком одного пацієнта в кожній групі), через п’ять років стан був сприятливим, а у більшості він був сприятливим через три роки. (Сприятливий статус визначався як повна фізична активність з рентгенографічно безсимптомним захворюванням, без нориць і клінічно очевидних абсцесів, без мієлопатії з функціональним погіршенням і без змінення призначеного режиму). (2+)

У гонконгському дослідженні,{141} проведеному з контролем за 14 років, у групах, які проходили лікування за режимами тривалістю 6, 9 і 18 місяців, клінічні результати були схожими. Один пацієнт у шестимісячній групі мав незначні рухові дефекти, а у 18-місячній групі в одного пацієнта спостерігалися часткові односторонні сенсорні дефекти. При остаточному контролі в жодного пацієнта не було розладів сечового міхура або кишечнику; у жодній групі не було виявлено рецидиву або реактивації ТБ. Крім того, між групами не було статистично значущих відмінностей у зміні середнього кута деформації, а побічні ефекти виникали переважно на ранній стадії лікування й не були пов’язані з його тривалістю. (2+)

У проведеному в Мадрасі дослідженні{142} пацієнтів, які проходили лікування (ізоніазідом і рифампіцином) без хірургічного втручання протягом 6 або 9 місяців, 91% шестимісячної групи та 98% дев’ятимісячної мали сприятливий стан через п’ять років (за таким самим визначенням, що й у гонконгському дослідженні{142}). Через десять років{143} значної відмінності у сприятливому статусі або настання повного остеосинтезу не спостерігалося. Кут кіфоза в обох режимах збільшився без значної різниці між групами, однак у пацієнтів молодше 15 років з кутом кіфозу >30° середнє збільшення за 10 років становило 30°, тоді як у пацієнтів старше 15 років воно становило 10° (p=0,001). (2++)

7.3.4. Від доказів до рекомендацій

У співробітництві з MRC у 1960-1980-ті роки був проведений ряд досліджень у Кореї, Індії та Гонконгу, побудованих відповідно зі стандартами того часу. Хоча в них не застосовувався аналіз намірів лікуватися, ці дослідження, де вивчалися режими лікування тривалістю 6, 9 і 18 місяців (у деяких випадках – з широким наступним контролем протягом періоду до 10 років) показують, що лікування протягом 6 місяців давало такі самі ефективні результати, як і триваліші режими. ГРН погодилася, що ці результати можна застосовувати до інших форм ТБ кісток і суглобів, і, відповідно, рекомендувала стандартний шестимісячний чотирьохпрепаратний режим.

ГРН визнала ризик ураження ЦНС через спинний мозок і рекомендувала проводити сканування для перевірки будь-якого пацієнта з неврологічними ознаками чи симптомами. Доказів, на основі яких можна було б вибирати з-поміж КТ та МРТ, не було.

7.3.5. РЕКОМЕНДАЦІЇ

Р48 Стандартний рекомендований режим (див. деталі у розділі 6.1) слід планувати та починати у пацієнтів:

•  з активним ТБ хребта; B

•  активним ТБ інших кісток і суглобів. C

Коментар робочої групи: за даними «Treatment of tuberculosis: guidelines – 4th ed.» – 9-ти місячний курс ХТ

Р49 Лікарям-клініцистам, які приписують лікування активного ТБ кісток і суглобів, слід розглядати як оптимальний варіант:

•  щоденний режим дозування; B

•  прийом комбінованих таблетованих препаратів. D

Деталі див. у розділі 6.1.

Р50 КТ або МРТ слід проводити пацієнтам з активним ТБ хребта, в яких є неврологічні ознаки чи симптоми. Якщо має місце безпосереднє ураження спинного мозку (наприклад, туберкульома спинного мозку), то ведення слід здійснювати так, як для туберкульозного менінгіту (див. розділ 7.1). D(GPP)

Перехресні посилання:

Докладно про ведення медикаментозно - резистентного ТБ див. у главі 9.

7.4. Туберкульоз кісток і суглобів: стандартне лікувальне хірургічне втручання

7.4.1. Клінічний вступ

До настання епохи протитуберкульозного лікування вважалося, що важливими засобами лікування при ТБ кісток і суглобів є іммобілізація та постільний режим. Цей погляд зберігся й після розроблення ПТП аж до часу, коли з’явилася можливість менш тривалого лікування новітніми препаратами. Ряд досліджень, проведених MRC починаючи з 1965 року, показав відповідні ролі протитуберкульозного лікування та інших стандартних заходів із ведення ТБ хребта. Дослідження, проведені у Кореї, виявили відсутність користі від постільного режиму{144},{145} або гіпсового корсету в процесі лікування,{145},{146} а у Родезії – відсутність користі від стандартної первинної хірургічної обробки пошкоджень.{147} До запровадження рифампіцину випробування радикального переднього артродезу показували неоднозначні результати.{142},{148–151} Поява рифампіцину призвела до подальших досліджень щодо застосування переднього артродезу хребта у поєднанні з короткостроковими режимами лікування.

7.4.2. Методологічний вступ

Були виявлені два РКД, де порівнювалися хірургічне втручання і медикаментозне лікування пацієнтів з ТБ хребта з одним лише медикаментозним лікуванням.

У дослідженні, проведеному в Родезії,{149} порівнювалися хірургічна обробка і медикаментозне лікування з одним лише медикаментозним лікуванням, але це дослідження було виключено через методологічні проблеми.

У дослідженні, яке проводилося в Мадрасі з повідомленням результатів через п’ять{142} і десять років,{143} радикальна резекція з кістковою пластикою з шестимісячним лікуванням ізоніазідом і рифампіцином порівнювалася з шести - або дев’ятимісячним лікуванням ізоніазідом і рифампіцином.

Мадраське випробування, хоча й відповідало методологічним стандартам на той час, коли його було розпочато, не включало всіх пацієнтів, охоплених аналізом, до групи, до якої вони були спочатку віднесені (тобто аналізом наміру лікуватися). Згідно з настановою NICE, в обставинах, де аналіз наміру лікуватися не застосовувався і доказова база мала, ці дослідження оцінювалися так, немовби вони були нерандомізованими когортними дослідженнями. Крім того, слід зазначити, що двохпрепаратний режим зараз не використовувався б у Великобританії як стандартна терапія.

7.4.3. Доказові твердження

Через п’ять років{142} у пацієнтів, яким була зроблена радикальна резекція та проведено шестимісячне лікування (ізоніазідом і рифампіцином), не спостерігалося покращення стану (сприятливий статус визначався як відсутність свищів або клінічно очевидних абсцесів, відсутність мієлопатії, відсутність змін у призначеному режимі лікування, відсутність обмежень фізичної активності через пошкодження хребта та захворювання без рентгенографічних ознак) порівняно з пацієнтами, які пройшли тільки шести - або дев’ятимісячний курс лікування препаратами. (2++)

Через десять років{143} комбінація хірургічного втручання і шестимісячного медикаментозного лікування виявилася менш ефективною з точки зору сприятливого статусу, ніж сам лише дев’ятимісячний режим лікування (p=0,03), причому ця різниця була обумовлена хірургічними ускладненнями. Проте, у пацієнтів з групи, якій було проведено хірургічне втручання і протитуберкульозне медикаментозне лікування, спостерігалися швидше розсмоктування свищів та/або клінічно очевидних абсцесів (p<0,001 через два місяці) та нижча захворюваність (p=0,03), ніж у групах, які проходили тільки медикаментозне лікування. З точки зору повного остеосинтезу або куту кіфозу значних відмінностей між цими групами виявлено не було. Мали місце чотири смертельні випадки, пов’язані з ТБ хребта (усі протягом перших шести місяців, усі – у групі, де проводилося хірургічне втручання і протитуберкульозне медикаментозне лікування). Три особи померли у післяопераційний період, а в інших були ускладнення у формі післяопераційної параплегії. (2++)

7.4.4. Від доказів до рекомендацій

Хоча ГРН дійшла висновку, що доказова база не демонструє додаткових переваг планового проведення переднього спондилодезу над стандартною ХТ, рекомендації щодо хірургічного втручання на хребті неможна екстраполювати на ТБ інших кісток і суглобів.

Для діагностики ТБ може знадобитися аспірація навколохребтових абсцесів і (або) біопсія ділянок хребта, що відрізняється від планового переднього спондилодезу. Такі форми хірургічного втручання, як аспірація або артроскопія суглобів, можуть знадобитися для отримання матеріалу для гістологічних і культуральних досліджень, на основі яких проводиться діагностика ТБ в інших кістках і суглобах, ніж хребет.

7.4.5. РЕКОМЕНДАЦІЇ

Р51 У пацієнтів з ТБ хребта передній спондилодез не слід проводити планово. B