Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 91 )

•  небездомна та бездомна групи;

•  відстеження контактів і ДНК-дактилоскопічний аналіз.

Чи є процедури відстеження контактів, за якими виявляються не тільки близькі, а й випадкові контакти, ефективними у виявленні випадків захворювання на ТБ або зараження ТБ?

Були включені дослідження, в яких порівняються кількість випадків ЛТІ та/або активного захворювання на ТБ, виявлених під час відстеження контактів у групах близьких та випадкових контактів. Систематичних оглядів, РКД, когортних досліджень або досліджень «випадок-контроль», які б відповідали критеріям включення до цього запитання, знайдено не було.

Було визначено сім досліджень щодо відстеження близьких і випадкових контактів, але шість із них {316–321} були виключені через методологічні обмеження, зазначені у Додатку І. Одне перспективне неаналітичне дослідження{322} було включено як доказова база рівня 3 з даного питання.

12.2.4. Доказові твердження

Порівняння відстеження контактів у небездомній та бездомній групах

У дослідженні, проведеному в США,{323} встановлено, що відстеження контактів виявило значно більше контактуючих осіб у небездомних, ніж у бездомних хворих на ТБ. Доказова база наведена у табл. 42.

Табл. 42. Зведена доказова база: відстеження контактів у небездомній та бездомній групах

Показник	Результати для бездомних і небездомних хворих на ТБ	Статистична значущість	Рівень NICE
Середня кількість виявлених контактів	2,7 проти 4,8	p<0,001	3+
Виявлено 4 та більше контактів	40 (26) проти. 1419 (50)	p<0,0001	3+
Контактів не виявлено (%)	70 (46) проти 304 (11)	p<0,0001	3+

Відстеження контактів і ДНК-дактилоскопічний аналіз

У п’яти неаналітичних дослідженнях порівнювалися результати ДНК-дактилоскопічного аналізу зв’язків щодо передачі між хворими на ТБ та кількість епідеміологічних зв’язків, установлених шляхом відстеження контактів для цієї самої групи хворих. Контрольної групи в цих дослідженнях не було. Фактори, які враховувалися, зазначені нижче.

·  ДНК-дактилоскопічний аналіз можна проводити тільки у випадках M. tuberculosis з позитивною культурою. Відстеження контактів охоплює хворих з позитивною та негативною культурою й дозволяє виявити випадки латентної інфекції. Отже, відстеження контактів включає ширшу популяцію контактуючих осіб з групи ризику, ніж ДНК-дактилоскопія, тому ці процедури не є еквівалентними для порівняння.

•  Використання ізолятів M. tuberculosis означає, що молекулярне типування зазвичай відбувається через певний час після початку відстеження контактів і не може доповнювати в реальному часі епідеміологічні зв’язки, встановлені при відстеженні контактів.

•  Жодне з цих досліджень не проводилося у Великобританії.

•  Відстеження контактів, як правило, погано висвітлюється та різниться залежно від умов конкретного дослідження.

У чотирьох дослідженнях{324-327} було встановлено, що при відстеженні контактів і проведенні ДНК-дактилоскопії в одній групі контактів відстеження контактів виявило менше зв’язків щодо передачі між виявленими випадками активного ТБ, ніж ДНК-дактилоскопічний аналіз. Доказова база з цих досліджень представлена нижче у табл. 43.

Табл. 43. Зведена доказова база: ДНК-дактилоскопія

Результати: ДНК-дактилоскопічний аналіз	Результати: відстеження контактів	Позначення і рівень NICE
155 згрупованих випадків ТБ	Виявлені зв’язки у 37/155 (24%) згрупованих випадках; відсутність зв’язків, які можна виявити, у 10/155 (6%) згрупованих випадках; зв’язки, які неможливо виявити (відстеженням контактів) у 106/155 (68%) згрупованих випадках.	{324} 3+
4 групи випадків ТБ з визначеними зв’язками щодо передачі	Виявлені зв’язки у 3/4 (75%) групах.	{325} 3+
84 випадки ТБ у 26 групах	Виявлені зв’язки у 20/84 (24%) зв’язаних випадках ТБ.	{326} 3+
96 випадків ТБ у 8 групах	Два випадки ТБ, виявлені у незазначеній кількості осіб в цій самій групі, що і «контакти».	{327} 3+

В одному дослідженні{328} було встановлено, що ДНК-дактилоскопічний аналіз виявив помилкові зв’язки щодо передачі, встановлені відстеженням контактів як існуючі між хворими на ТБ.

8 з 13 епідеміологічних зв’язків щодо передачі (61,5%), виявлених шляхом відстеження контактів, були перевірені за допомогою ДНК-дактилоскопії, але в інших 5 (38,5%) випадках, зв’язаних відстеженням контактів, інфекція не була набута з гаданого джерела. (3+)

Близькі контакти порівняно з випадковими у виявленні латентної туберкульозної інфекції

В одному дослідженні{322} було встановлено, що показник випадків як ЛТІ, так і активного ТБ значно вищий для близьких, ніж для випадкових контактів 302 випадків, діагностованих в окремих нелікарняних умовах. Доказова база зведена у табл. 44.

Табл. 44. Зведена доказова база: відстеження близьких і випадкових контактів

Показник	Близькі контакти, N (%)	Випадкові контакти, N (%)	Зв'язок/статистична значущість (СШ)	Рівень NICE
ЛТІ	488 (55,9)	94 (26,4)	СШ 3,54 (ДІ 95% 2,68-4,69 p<0,00001)	3+
Активне захворювання на ТБ	40 (4,6)	2 (0,6)	СШ 8,51 (ДІ 95% 2,18-73 p<0,001)	3+

12.2.5. Від доказів до рекомендацій

Загальні питання

Процедури відстеження контактів слід проводити на засадах орієнтації на пацієнта. ГРН вважає, що важливо ретельно враховувати спосіб життя індекс/джерела випадку інфекції, тому що це може виявити інші місця близького контактування, ніж дім або робота, наприклад, притулки для бездомних, кінотеатри, бари, клуби, тюрми або літальні апарати.{329}

Відстеження контактів зазвичай проводиться за принципом «кидання каменю у ставок»,{330} і саме з урахуванням цього сформульовані викладені нижче рекомендації. У першу чергу виявляють і оцінюють найближчі контакти (з найбільшою дією, зазвичай контакти у сім’ї). Якщо встановлено ТБ, достатній для виникнення клінічної підозри на подальше інфікування, то відстежується наступний рівень контактів і так далі. Це допомагає обмежити зусилля, що докладаються для проведення цієї роботи.

Визначення близьких контактів

Описові британські дослідження, розглянуті ГРН, не дають чіткого визначення терміну «близькі контакти», тому важко дати вказівки щодо того, кого саме слід відстежувати.

Було б корисно надати медсестрам-спеціалісткам з ТБ об’єктивне визначення близьких контактів, але немає достатньої доказової бази для вироблення рекомендації щодо таких факторів, як час, проведений в одній кімнаті без вентиляції до того моменту, коли, як вважається, мав місце «близький контакт».

ДНК-дактилоскопічний аналіз

Аналіз генетичних відбитків пальців використовується для визначення груп, які не були виявлені шляхом відстеження контактів. Він може підтвердити гадані зв’язки між пацієнтами.

Тільки в одному дослідженні перевірялася результативність молекулярного типування шляхом наступного спостереження, і ГРН вирішила, що ця доказова база не є достатньою для обґрунтування клінічних рекомендацій.

При молекулярному типуванні недооцінюватимуться епідеміологічні зв’язки, важливі для відстеження контактів, тому що воно основується виключно на аналізі туберкульозних ізолятів з позитивною культурою.

Кого включати у відстеження контактів?

Хоча найвищий показник буде досягнуто щодо осіб, які контактують з хворими на ТБЛ з позитивним мазком, значний результат також забезпечується скринінгом побутових контактів навіть випадків з ТБ не органів дихання, тому що при цьому оцінюється і перевіряється місцеве населення з високим рівнем захворюваності на ТБ.

Випадки з сукупною загальною тривалістю контакту з хворим на ТБ з позивним мазком, яка перевищує вісім годин у закритому приміщенні, еквівалентному житловій кімнаті, еквівалентні побутовим контактам; у даній настанові рекомендується відстежувати такі контакти на додаток до побутових.

Інформація за принципом «поінформуй та порадь» є важливим мінімальним рівнем просвіти щодо ТБ для всіх контактуючих осіб після їхнього виявлення. Проте, для близьких контактів це не повинно випереджувати скринінг і бесіду з медичним спеціалістом (як звичайну частину відстеження контактів), ураховуючи конфіденційність пацієнтів.

12.2.6. РЕКОМЕНДАЦІЇ

Р100 Після того, як у пацієнта діагностовано активний ТБ, лікар, який поставив діагноз, повинен повідомити відповідних колег, щоб можна було невідкладно оцінити необхідність відстеження контактів. Відстеження контактів не слід відкладати до реєстрації. D(GPP)

Р101 Скринінг слід пропонувати особам, які мають побутовий контакт з будь-яким хворим на активний ТБ, незалежно від осередку інфекції. Побутові контакти визначаються як контакти з особами, які користуються однією спальнею, кухнею, ванною або вітальнею з хворим. Скринінг повинен включати: D(GPP)

• стандартне тестування на латентний ТБ для осіб віком 35 років і менше та розгляд питання про БЦЖ або лікування латентного ТБ, якщо активний ТБ виключений;

• ГІТ за 6 тижнів після проби Манту та розгляд питання про БЦЖ або лікування латентного ТБ, якщо активний ТБ виключений, для осіб, які: