Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 16 )

У деяких працях вимірювалися дискордантність і конкордантність між ГІТ і пробами Манту. У небагатьох перспективних дослідженнях визначалися учасники, в яких або розвивалася активна форма ТБ після позитивного результату тесту, або які залишалися здоровими після негативного результату тесту. Ці дослідження спрямовані на визначення позитивної та негативної прогностичної значущості. Для діагностики латентного ТБ такий підхід надав би найбільш точний прогноз, дозволивши спрогнозувати тих, у кого розвинеться активна форма ТБ, і тих, у кого її не буде.

В інших дослідженнях вимірювалися шанси на позитивний результат тесту, пов'язаний з поступовим впливом активної форми ТБ. У цих випадках можна було розрахувати репрезентативний показник впливу – КСШ, якщо б були чітко встановлені значення позитивних результатів тестів учасників дослідження і якщо був би визначений ступінь впливу на цих учасників. Головний недолік цього репрезентативного показника полягає в тому, що він не дозволяє визначити, чим саме обумовлена хороша результативність тесту порівняно з іншими тестами – кращою чутливістю, кращою специфічністю або ж обома цими факторами. Тому неможливо визначити відносну кількість хибних позитивних і хибних негативних результатів конкретного тесту.

5.1.3 Частково оновлений вступ щодо економіки медичної допомоги

У наступних розділах окреслені оновлені моделі для двох груп населення, визначених у сфері охоплення: дорослих контактів (у тому числі медичних працівників), і скринінгу осіб із країн з високим рівнем поширеності. Проте, через відсутність доказової бази не проводився аналіз економічної ефективності для всіх груп дітей та молоді. Через брак інформації не проводився новий окремий аналіз для скринінгу нових працівників NHS і населення з ослабленим імунітетом. Що стосується дітей, то майже повністю відсутня інформаця про чутливість і специфічність та дані про якість життя, що означало неможливість проведення корисного аналізу. Для інших двох груп дорослих результати інших двох раундів аналізу будуть екстрапольовані до цих ситуацій.

Пошук досліджень з економічної ефективності виявив п’ять доречних робіт, у яких вивчається застосування ГІТ для скринінгу осіб з країн із високим рівнем поширеності ТБ, у котрих підозрюється ЛТІ, та одну доречну роботу, в якій вивчається застосування ГІТ для обстеження дорослих контактів та контактів-медичних працівників із підозрою на ЛТІ. Ці роботи розглядалися за допомогою контрольних переліків щодо якості з метою оцінки їхньої застосовності та обмежень. Повний контрольний перелік наведений у розділі 6 Додатку L. Жодна з цих робіт не вважалася застосовною до проблеми прийняття рішення або тому, що ці дослідження проводилися не у Великій Британії, або тому, що у них не враховувалася якість життя. Разом з тим, дослідження економічної ефективності були використані для вивчення підходів до стратегій моделювання та обґрунтування структури моделі.

Модель прийняття рішень, основана на попередній настанові, використовувалася для порівняння очікуваної економічної ефективності чотирьох стратегій тестування латентної інфекції в обох дорослих групах (старше 18 років), описаних вище. Порівнювалися наступні стратегії:

·  проба Манту;

·  ГІТ;

·  проба Манту з наступним ГІТ;

·  без тестів.

У цій моделі лікування проводиться за чинними правилами, з відповідною терапією для тих, у кого діагностовано активний та латентний ТБ. В аналізі не порівнювалися різні типи шкірних тестів або ГІТ, тому що це виходило за межі сфери охоплення цієї настанови.

Головні сфери, які були оновлені - точність тестів і відповідні витрати. Усі витрати коригувалися з урахуванням поточних цін і перевірялися ГРН. Точність тестів установлювалася на основі опублікованих оглядів, у яких розраховувалася чутливість і специфічність, знов таки після перевірки ГРН.

Припущення, зроблені у початковій настанові, залишилися актуальними, якщо іншого не зазначено. Всюди, де можливо, вхідні параметри та припущення основувалися на емпіричних доказах, але деякі ключові параметри оцінювалися економістом у галузі охорони здоров’я та ГРН. У моделі враховується кількість років життя, скоригованих на якість (РЖСЯ), втрачених через інфекцію, негативні події та розвиток ТБ. Тому заходи втручання з найменшою втратою РЖСЯ є найбільш результативними. У всьому аналізі коефіцієнти ефективності додаткових витрат (КЕДВ) порівнюватимуться з загальним базовим рівнем (зазвичай це відсутність тестів), а також розраховуватимуться чисті грошові вигоди. Чиста грошова вигода – це кількісна оцінка того, який варіант лікування забезпечує найбільшу користь для здоров’я за даного порогу. У цьому аналізі застосовувався поріг 20000 ф. ст. на 1 отриманий РЖСЯ. Розглядався імовірнісний аналіз чутливості, але деякі з оцінок середніх значень змінних були припущеннями, тому було вирішено провести, як більш інформативний спосіб, серію однофакторних аналізів чутливості, а не імовірнісного аналізу чутливості.

Для кожної групи населення були вказані відомості про джерело нових даних про точність тестів, а також результатів за базовим варіантом і аналізу чутливості.

5.1.4 Діагностика латентного туберкульозу в осіб, які нещодавно прибули з країн із високим рівнем поширеності туберкульозу

Основне клінічне запитання: Яка діагностична стратегія є найбільш точною для діагностики латентного ТБ у дорослих та дітей, які нещодавно прибули з країн із високим рівнем поширеності ТБ?

Огляд доказової бази

З десяти включених досліджень:

·  три були проведені у Німеччині (Diel et al. 2006; Diel et al. 2008; анонім.);

·  два – у Нідерландах (Franken et al. 2007; Kik et al. 2009);

·  два – у США (Brodie et al. 2008; Porsa et al. 2006);

·  одне – в Італії (Carvalho et al. 2007);

·  одне – у Норвегії (Winje et al. 2008);

·  одне – у Швейцарії (Janssens et al. 2008).

У всіх дослідженнях розглядалися учасники з країн із високим рівнем поширеності ТБ з таких регіонів, як Африка на південь від Сахари, Центральна і Південна Америка, Східна Європа й Азія.

Використовувалися наступні основні міри впливу:

•  конкордантність і дискордантність між тестами;

•  узгодженість між тестами, виміряна значеннями каппа;

•  співвідношення шансів (СШ);

•  коефіцієнт співвідношення шансів (КСШ). У цій Настанові КСШ математично визначено як (шанси на позитивний ГІТ у районі високого ризику, поділені на шанси на позитивний тест у районі низького ризику) поділене на (шанси на позитивну пробу Манту у районі високого ризику, поділені на шанси на позитивну пробу Манту у районі низького ризику).

Табл. 5. Діагностика латентної інфекції туберкульозу у людей іноземного походження та у людей, які прибули з країн із високим рівнем поширеності туберкульозу

Дослідження1

Група населення (за поширеністю, місцем народження або расовою групою)

СШ (проба Манту ≥ 5 мм)

СШ (проба Манту ≥ 10мм)

СШ (проба Манту≥ 15 мм)

СШ (ГІТ)

КСШ

Обмеження

Неузгодженість

Опосередкованість

Неточність

Інші фактори

Якість

Janssens et al. (2008)

< 50 на 100000

1

1

–

1

–

Так

Так

Ні

-

Ні

Низька

50–99 на 100000

2,58 (1,26 - 5,27)

2,22 (1,15 - 4,27)

–

2,17 (1,13 - 4,15)

0,98

> 100 на 100000

3,67 (1,40 - 9,60)

3,84 (1,61 - 9,20)

–

2,62 (1,18 - 5,82)

0,68

Diel et al. (2008)

Німеччина

1

1

–

1

–

Так

Ні

Ні

-

Ні

Низька

Не Німеччина

5,81 (3,6 - 9,1)

5,2 (3,2 - 8,4)

–

2,28 (1,3 - 3,9)

0,438

Nienhaus et al. (2008)

Німеччина (< 6 на 100000)

–

1

–

1

–

Ні

Ні

Ні

-

Ні

Низька

Не Німеччина (> 20 на 100000)

–

4,6 (3,21 - 6,53)

–

2,6 (1,71 - 4,09)

0,565

Diel R et al. (2006)

Німеччина (< 6 на 100000)

1

1

–

1

–

Так

Ні

Ні

-

Ні

Низька

Не Німеччина (> 20 на 100000)

5,4 (2,7 - 10,6)

7,3 (3,7 - 14,3)

–

4,7 (2,1 - 10,5)

0,644

Porsa et al. (2006)

США (< 10 на 100000)

–

1

–

1

–

Так

Ні

Ні

-

Ні

Низька

Не США (25–300 на 100000)

–

20,20 (4,21 - 79,02)

–

2,86 (0,67 - 12,15)

0,141

Дослідження1

Група населення (за поширеністю, місцем народження або расовою групою)

СШ (ДІ 95%) проба Манту ≥ 5 мм

СШ (ДІ 95%) проба Манту ≥ 10 мм

СШ (ДІ 95%) проба Манту ≥ 15 мм

СШ (ДІ 95%) ГІТ

КСШ

Обмеження

Неузгодженість

Опосередкованість

Неточність

Інші фактори

Якість

Kik et al. (2009)

Азія

1

1

Так

Ні

Так

-

Ні

Низька

Європа, Північна Америка

1,69 (0,44 to 6,45)

QFT = 0,48(0,17 to 1,36); TSPOT = 0,35(0,13 to 0,99)

Африка на південь від Сахари

6,00 (1,32 to 27,24)

QFT = 2,97 (1,40 to 6,27); TSPOT 2,40 (1,13 to 5,10)

Winje et al. (2008)

Азія

1

1

Так

Ні

Так

-

Ні

Низька

Європа

2,7 (1,5 to 4,9)

1,0 (0,6 to 1,6)

Африка

3,8 (2,4 to 5,8)

3,1 (2,2 to 4,2)

0,82

Porsa et al. (2006)

Кавказ (білі)

1

1

Так

Ні

Ні

-

Ні

Низька

Африка і Карибський регіон

4,97 (1,58 to 15,68)

5,57 (1,16 to 26,74)

1,12

1 Результатами були діагностична корисність і значення порогу для позитивного діагнозу латентного ТБ. 2 СШ для позитивного тесту людей іноземного походження або людей з високоендемічних районів, скориговане на вакцинацію БЦЖ, вік, ґендер та час контакту. Обмеженням була відсутність еталонного тесту, що означало, що міри впливу на чутливість і специфічність визначити неможливо. Неузгодженість означає, що у різних дослідженнях застосовувалися різні типи проби Манту. Неточність означала невимірність. QFT = ГІТ QuantiFERON-TB. TSPOT = ГІТ SPOT. TB.

Табл. 6. Ступінь конкордантності між пробами Манту та ГІТ і відповідний поріг для проби Манту