Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 21 )

Дослідження	Результати (невизначені результати ГІТ у людей з ВІЛ)	Обмеження	Неузгодженість	Опосередкованість	Неточність	Інші фактори	Якість
Три дослідження Luetkemeyer et al. 737–42;Talati et al. 15;Jones et al. 1190–95	1,83-17,87%	Так	Так	Ні	-	Так	Низька
СШ для невизначених результатів, скориговане на кількість клітин CD4: менше 100 клітин/мм3 4,8 (ДІ 95%, 1,55-4,75), 34,81 (ДІ 95%, 7,98-151,89) менше 200 клітин/мм3 3,6 (ДІ 95%, 1,9-6,8), 47,58 (ДІ 95%, 5,89-384,5)	Так	Так	Ні	-	Так	Низька
Обмеження: відсутність еталонного тесту означала, що важливі міри впливу на чутливість і специфічність визначити неможливо. Неузгодженість була зазначена у структурі досліджень: хоча всі дослідження були експериментальними, деякі були міжгруповими, а деякі – ретроспективними. Деякі дослідження були за структурою прогностичними, деякі – діагностичними, а деякі – комбінацією цих двох. Неточність означала невимірність. Інші фактори: вимірювання діагностичної значущості тестів у цій групі було ускладнено тим, що ефективність тестів залежала від імунної активності учасників.

Табл. 18. Діагностика латентного ТБ у людей з ревматоїдним артритом і ослабленим імунітетом

Дослідження	Результати (дискордантність між ГІТ та пробою Манту у 1121 особи)	Обмеження	Неузгодженість	Опосередкованість	Неточність	Інші фактори	Якість
Сім досліджень щодо людей з ревматоіїдним артритом (Vassilopoulos et al. 1271– 6;Ponce de et al. 776– 81;Bartalesi et al. 586– 93;Cobanoglu et al. 1177– 82;Soborg et al. 1876–84; Matulis et al. 84–0;Shovman et al. 1427–32)	Загальна дискордантність 12,2-44,3%	Так	Так	Ні	-	Так	Низька
Дискордантність між позитивною пробою Манту та негативним ГІТ 5,9-47,5%
Дискордантність між негативною пробою Манту та позитивним ГІТ 1,6-23,7%
Обмеження: відсутність еталонного тесту означала, що важливі міри впливу на чутливість і специфічність визначити неможливо. Неузгодженість була зазначена у структурі досліджень: хоча всі дослідження були експериментальними, деякі були міжгруповими, а деякі – ретроспективними. Деякі дослідження були за структурою прогностичними, деякі – діагностичними, а деякі – комбінацією цих двох. Неточність означала невимірність. Інші фактори: вимірювання діагностичної значущості тестів у цій групі було ускладнено тим, що ефективність тестів залежала від імунної активності учасників.

Табл. 19. Діагностика латентного ТБ у людей з ослабленим імунітетом (зв'язок між факторами ризику та позитивним результатом тесту)

Дослідження	Результати (особи з ревматоїдним артритом)	Обмеження	Неузгодженість	Опосередкованість	Неточність	Інші фактори	Якість
Два дослідження Soborg et al. 1876-84; Matulis et al. 84-90	Лікування кортикостероїдами: СШ з ГІТ 1,11 (ДІ 95%, 0,30-4,14); ВР з ГІТ 0,5 (ДІ 95%, 0,1-1,6) Без лікування кортикостероїдами: СШ з пробою Манту 0,74 (ДІ 95%, 0,32-1,72); ВР з пробою Манту 0,4 (ДІ 95%, 0,1-1,0)	Так	Так	Ні	-	Так	Низька
Лікування протиревматичними препаратами, які модифікують захворювання: СШ з ГІТ 2,34 (ДІ 95%, 0,52-10,6); ВР з ГІТ 0,7 (ДІ 95%, 0,3-1,7) Без лікування протиревматичними препаратами, які модифікують захворювання: СШ з пробою Манту 0,75 (ДІ 95%, 0,32-1,77); ВР з пробою Манту 1,3 (ДІ 95%, 0,7-2,3) ВР з пробою Манту 1,5 (ДІ 95%, 0,7-2,9)
Обмеження: відсутність еталонного тесту означала, що важливі міри впливу на чутливість і специфічність визначити неможливо. Неузгодженість була зазначена у структурі досліджень: хоча всі дослідження були експериментальними, деякі були міжгруповими, а деякі – ретроспективними. Деякі дослідження були за структурою прогностичними, деякі – діагностичними, а деякі – комбінацією цих двох. Неточність означала невимірність. Інші фактори: вимірювання діагностичної значущості тестів у цій групі було ускладнено тим, що ефективність тестів залежала від імунної активності учасників.

Табл. 20. Діагностика латентного ТБ у людей з гематологічними захворюваннями й ослабленим імунітетом

Дослідження	Результати (дискордантність між ГІТ та пробою Манту у 380 осіб з гематологічними захворюваннями)	Обмеження	Неузгодженість	Опосередкованість	Неточність	Інші фактори	Якість
3 дослідження (Piana et al. 31– 4;Manuel et al. 2797–801; Richeldi 2009 et al. 198–204 )	Загальна дискордантність 9-32,2%	Так	Так	Ні	-	Так	Низька
Дискордантність між позитивною пробою Манту та негативним ГІТ 2,6-8,5%
Дискордантність між негативною пробою Манту та позитивним ГІТ 6,4-29,6%
Обмеження: відсутність еталонного тесту означала, що важливі міри впливу на чутливість і специфічність визначити неможливо. Неузгодженість була зазначена у структурі досліджень: хоча всі дослідження були експериментальними, деякі були міжгруповими, а деякі – ретроспективними. Деякі дослідження були за структурою прогностичними, деякі – діагностичними, а деякі – комбінацією цих двох. Неточність означала невимірність. Інші фактори: вимірювання діагностичної значущості тестів у цій групі було ускладнено тим, що ефективність тестів залежала від імунної активності учасників.

Доказове твердження

Доказова база низької якості з 5 досліджень показала, що ступінь дискордантності між ГІТ і пробами Манту у 973 дорослих із ВІЛ коливався від 0 до 29,7% для негативних проб Манту/позитивних ГІТ і від 1,8 до 28,6% для позитивних проб Манту/негативних ГІТ.

Доказова база низької якості з одного дослідження показала, що у 23 дітей з ВІЛ (середній вік 4 роки) дискордантність між позитивними пробами Манту та негативними ГІТ коливалася від 13 до 25%, а між негативними пробами Манту та позитивними ГІТ – від 0 до 39,1% за схожої загальної дискордантності.

Доказова база низької якості з 3 досліджень показала, що відсоток невизначених результатів ГІТ у 837 осіб з ВІЛ коливався від 1,83 до 17,87%. Відсоток невизначених результатів був значно вищим у тих, у кого кількість CD4 нижче 200 клітин на мм3.

Доказова база низької якості з 7 досліджень показала, що у 1121 осіб з ревматоїдним артритом загальна дискордантність між ГІТ і пробами Манту становила від 5,9 до 47,5% для позитивних проб Манту/негативних ГІТ і від 1,6 до 23,7% для негативних проб Манту/позитивних ГІТ.

Доказова база низької якості з двох досліджень показала, що рівень дискордантності у пацієнтів з такими захворюваннями, як хронічний гепатит, неходжкинська лімфома, множинна мієлома, гостра мієлоїдна лейкемія і хронічна мієлома, становив від 6,4 до 29,6% для негативних проб Манту/позитивних ГІТ і від 2,6 до 8,5% для позитивних проб Манту/негативних ГІТ.

Від доказів до рекомендацій

ГРН відзначила, що важливо розрізняти групи людей з ослабленим імунітетом. Група погодилася, що ступінь і тип імуносупресії також важливі. Було висловлено загальну думку про те, що якість доказової бази низька. Мала місце значна дискордантність між тестами у групі населення з ослабленим імунітетом, але в цілому ГІТ можуть визначати позитивні випадки ЛТІ достовірніше, ніж проби Манту, проте значущість таких тестів варіюється залежно від характеру та ступеня імуносупресії. Група обговорила стратифікацію деяких із досліджень щодо людей з ВІЛ за кількістю CD4 і на основі представленої доказової бази погодилася, що кількість CD4 менше 200 клітин/мм3 істотно пов’язана з невизначеним результатом. Група також упевнена, що людей з ВІЛ, у яких кількість CD4 дорівнює 500 клітин/мм3 або більше, слід тестувати так само, як імунокомпетентних, тому що ці тести для цих двох груп людей працюють однаково. Доказова база, де б розглядався вплив конкретних препаратів проти фактору некрозу пухлини альфа на діагностику латентного ТБ, не була визначена.

Від доказів до рекомендацій – економіка медичної допомоги (ослаблення імунітету)

Для цієї групи пацієнтів медико-економічне моделювання не проводилося. Проте, моделювання для контактів і людей з країн із високим рівнем поширеності ТБ показало, що високі коефіцієнти перетворення латентного ТБ на активний та гірші наслідки призвели б до підвищення економічної ефективності оцінок для стратегій тестування.

Відповідно до нових рекомендацій ВООЗ щодо діагностики туберкульозу у дітей («Керівництво з організації лікування туберкульозу у дітей для національних програм боротьби з туберкульозом – 2-ге вид, 2014 рік»:

Діагностика туберкульозу у дітей

Тест-система Xpert MTB/RIF для діагностики легеневого туберкульозу та резистентності до рифампіцину у дітей

Рекомендація 1 (нова)

Тест-система Xpert MTB/RIF повинна використовуватись замість звичайної мікроскопії та культури як початковий діагностичний тест у дітей з підозрою на МРТБ або ВІЛ-асоційований туберкульоз