Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 43 )

Тимчасові рекомендації щодо лікування ТБ у дітей раннього віку (менше 25 кг) з використанням наявних на даний час кпфд (rhz 60/30/150) і дозування відповідно до маси тіла

Для досягнення потрібних доз протитуберкульозних препаратів для дітей при використанні наявних на даний час комбінованих препаратів з фіксованими дозами (КПФД), у цьому додатку представлені розроблені ВООЗ схеми дозування як тимчасовий захід, на такій основі:

-  Таблетки гарантованої якості для розсмоктування слід використовувати по можливості, особливо для дітей, які не можуть ковтати тверді таблетки.

-  Схеми ґрунтуються на КПФД, але в деяких випадках може бути необхідним надання однокомпонентних препаратів.

-  Ці дози передбачають схему прийому препарату один раз на день і, по можливості, уникнення необхідності в поділу таблетки на частини.

-  Рекомендовані дози зазвичай нижче верхньої межі діапазонів дози, щоб мінімізувати ризик токсичності.

Ці рекомендації замінюють тимчасові рекомендації, опубліковані ВООЗ в 2009 р.: «Інструкції щодо дозування при використанні наявних на даний час протитуберкульозних комбінованих препаратів з фіксованою дозою у дітей».

Після того, як діти досягають маси тіла 25 кг, можна дотримуватися рекомендацій щодо дозування для дорослих і використовувати препарати для дорослих.

Ваговий діпазон	Кількість таблеток
Інтенсивна фаза	Фаза подовження
RHZ (60/30/150)	Е (100)	RH (60/30)
4-6 кг	1	1	1
7-10 кг	2	2	2
11-14 кг	3	2	3
15-19 кг	4	3	4
20-24 кг	5	4	5

Лікування ТБ у дітей раннього віку (менше 25 кг) з використанням наявних в даний час КПФД (RHz 60/30/150) і дозування відповідно до маси тіла

Маса тіла (кг)	Кількість таблеток	Фактична доза (мг/кг), отримувана з використанням кількості таблеток, що містять дози, наведені для цієї вагової групи
Рифампіцин 60 мг	Ізоніазид 30 мг	Піразинамід 150 мг
4	1	15,0	7,5	37,5
5	1	12,0	6,0	30,0
6	1	10,0	5,0	25,0
7	2	17,1	8,6	42,9
8	2	15,0	7,5	37,5
9	2	13,3	6,7	33,3
10	2	12,0	6,0	30,0
11	3	16,4	8,2	40,9
12	3	15,0	7,5	37,5
13	3	13,9	6,9	34,6
14	3	12,9	6,4	32,1
15	4	16,0	8,0	40,0
16	4	15,0	7,5	37,5
17	4	14,1	7,1	35,3
18	4	13,3	6,7	33,3
19	4	12,6	6,3	31,6
20	5	15,0	7,5	37,5
21	5	14,3	7,1	35,7
22	5	13,6	6,8	34,1
23	5	13,0	6,5	32,6
24	5	12,5	6,3	31,3

При розрахунках курсу лікування увесь набір добових доз антимікобактеріальних препаратів, що включені до схеми лікування пацієнта, називається дозою.

Перехресна резистентність між протитуберкульозними препаратами

Препарат	Перехресна резистентність
Ізоніазид	Штами резистентні до ізоніазиду, резистентні до фтивазиду та флуренізиду та навпаки
Стрептоміцин	Штами резистентні до стрептоміцину чутливі до амікацину і канаміцину

Медикаментозна взаємодія між протитуберкульозними та іншими препаратами

Препарат	Медикаментозна взаємодія
Ізоніазид	При одночасному прийомі з стрептоміцином уповільнюється їх виділення з сечею; при одночасному прийомі з рифампіцином збільшується ризик гепатотоксичності. Антацидні засоби можуть уповільнювати та зменшувати абсорбцію ізоніазиду з кишківника
Рифампіцин	Змінює фармакокінетику деяких препаратів (знижує їх концентрацію у крові): ·  антибактеріальні препарати (деякі АРВ (інгібітори протеаз), мефлохін, аерозольні протигрибкові препарати, кларитроміцин, доксициклін, атовакон, хлорамфенікол); ·  глюкокортикоїди та інші гормональні препарати (естинілестрадіол, норетиндрон, тамоксифен, левотироксин); ·  метадон; ·  варфарин; ·  циклоспорин; ·  антиконвульсивні препарати; ·  серцево-судинні препарати (дигоксин, дигітоксин, верапаміл, ніфедипін, ділтиазем, пропанолол, метопролол, еналаприл, лозартан, кінідин, мексилетин, токаїнід, пропафенон; ·  теофілін; ·  гіпоглікемічні препарати сульфонілсечовини; ·  нортриптілін, галоперидол, кветіапін, бензолдіазепіни (діазепам, тріазолам), золпідем, буспірон
Піразинамід	Посилює бактерицидну дію фторхінолонів, кларитроміцину. Знижує концентрацію рифампіцину в плазмі крові
Етамбутол	Фармакологічний антагонізм з етіонамідом. Антацидні засоби можуть уповільнювати та зменшувати абсорбцію етамбутолу
Аміноглікозиди	Фізико-хімічна несумісність з бета-лактамними антибіотиками чи гепарином. Посилення токсичного ефекту при одночасному призначенні двох аміноглікозидів, чи при їх поєднанні з іншими нефро - чи ототоксичними препаратами (поліміксином, амфотеріцином, фуросемідом)

Коментар робочої групи: Treatment of tuberculosis: guidelines – 4th ed.

Існують наступні стандартні режими лікування хворих на туберкульоз:

- режими лікування для нових випадків туберкульозу (ВДТБ) (що не мають підтвердженого контакту з хворим на МР ТБ) – застосування ПТП І ряду;

- режими лікування для раніше лікованих хворих на ТБ (повторне лікування), що мають низький та середній ризик наявності МР ТБ – застосування ПТП І ряду;

Стандартні режими хіміотерапії

Лікування здійснюють шляхом проведення стандартизованого контрольованого короткострокового режиму антимікобактеріальної терапії під безпосереднім контролем.

Стандартні схеми лікування хворих на туберкульоз

Випадок захворювання	Початкова фаза (щоденно або інтермітуючев)	Фаза продовження (щоденно, або інтермітуюче в)
Новий випадокб		2 HRZE 2 H3R3Z3E3	4 HR або 4 H3R3 4 H3R3
Раніше ліковані хворіа	випадки, що мають середній ризик наявності МР ТБ (див. п. 1.1.3) (РТБ, ЛПП)	2 HRZE	4 HR

Примітки:

а – перед початком основного курсу ХТ у раніше лікованих хворих на ТБ необхідно обов’язково проводити культуральні дослідження (бажано на рідкому середовищі) та ТМЧ МБТ (як мінімум на чутливість до Н та R, за можливістю молекулярно-генетичними методами)

б – окрім хворих на ТБ нервової системи, кісток та суглобів.

В – інтермітуючий режим ХТ не застосовують у ВІЛ інфікованих пацієнтів

Інтенсивна фаза продовжується не менше 2 місяців, і за цей термін пацієнт повинен прийняти не менше 60 добових доз антимікобактеріальних препаратів. У разі, коли мав місце пропуск деякої кількості доз, лікування в інтенсивній фазі продовжується доти, поки хворий не отримає усі 60 доз у інтенсивній фазі ХТ.

До кінця інтенсивної фази у більшості хворих мазок мокротиння стає негативним. У цьому випадку та у хворих без бактеріовиділення від моменту діагностування захворювання приступають до підтримуючої фази лікування.

Якщо у хворого, котрому призначено лікування зі застосуванням R протягом усього курсу лікування, та при цьому отриманий позитивний результат мікроскопії мазка мокротиння у кінці інтенсивної фази ХТ, подовжувати інтенсивну фазу не рекомендується.

Коментар робочої групи: Критерієм для пролонгації ІФ до 90 доз для хворих 1-2 кат. з бактеріовиділенням є продовження бактеріовиділення за мазком після 60 доз при збереженій чутливості до ПТП, а також незалежно від бактеріовиділення - при поширених (двобічний процес) деструктивних формах (деструкція більше 3-х см або множинні деструкції, більше 3-х). Більше 90 доз ІФ за стандартною схемою не подовжують. При негативних мазках мокротиння пацієнта переводять на ПФ.