Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 32 )

Тестування на активний туберкульоз органів дихання, якщо результати культурального дослідження негативні

У доказовій базі не оцінюється адекватність дихальних зразків, надісланих на культуральні дослідження; негативний результат культури може у даний момент не відображати відсутність росту, оскільки пізніше може бути отриманий позитивний результат. Відмічено, що на рентгенограмах грудної клітки, характерних для ТБ, перехід до захворювання, підтвердженого культурою, видно у більш ніж 50% суб’єктів досліджень, проаналізованих у ПАР і Гонконгу. Рішення про початок протитуберкульозного лікування буде клінічним, основаним на досвіді, контексті та оцінці всіх результатів пацієнта. Іноді після початку лікування потрібні додаткові зразки культури, які залишатимуться життєздатними кілька днів, хоча зростання може вповільнитися; ЗРГ узгодила у цьому відношенні ліміт один тиждень.

ГІТ також можуть грати роль у виключенні інфекції M. tuberculosis; ця сфера швидко розвивається і, можливо, у 2008 році її треба буде оновити раніше, ніж решту настанови.

Тестування на позалегеневий туберкульоз в очікуванні результатів культурального дослідження

Мікроскопія може переконливо свідчити про ТБ з певних випадках, і це часто підтверджується позитивною культурою, якщо матеріал надіслано на дослідження. Хоча ці дані повністю стосувалися периферичних лімфатичних вузлів, ГРН вирішила, що це може стосуватися й інших органів, не пов’язаних з органами дихання.

На рішення щодо біопсії не повинні впливати побоювання щодо утворення свищів, тому що доказів на підтримку цього ускладнення при засобах сучасної ХТ немає.

Важливим фактором у виборі біопсії або голкової аспірації є те, чому віддає перевагу пацієнт.

Задньопередня рентгенографія грудної клітки осіб з підозрою на ПЗТБ є корисною завдяки виявленню всіх супутніх захворювань органів дихання, що допоможе встановити або підтвердити діагноз, а також стане ще одним потенційним джерелом бактеріологічного підтвердження. ГРН також узгодила ряд інших потенційних тестів і методів рентгенографічного дослідження.

Тестування на позалегеневий туберкульоз, якщо результати культурального дослідження негативні

Хоча доказової бази в цій сфері не було, ГРН зазначила, що постійний посилений нагляд з боку НРА показує: культурою підтверджується тільки десь 55% випадків ТБ, і часто це буває тому, що не надаються зразки для досліджень, і діагноз ставиться цілком гістологічним методом. (проте, є також інші причини, зокрема, недоліки у системі звітності та обмеження щодо узгодження між системою посиленого туберкульозно-епідеміологічного нагляду і системою MycobNet.) Щоб збільшити частку діагностованих випадків ТБ, особливо не органів дихання, необхідно надсилати більше зразків з основних туберкульозних ділянок на бактеріологічне дослідження, що вимагає відповідного навчання тих, хто надсилає зразки, зокрема лікарів загальної практики, отоларингологів, хірургів-ортопедів і рентгенологів, які проводять біопсію.

ГІТ також можуть грати роль у виключенні інфекції M. tuberculosis; ця сфера швидко розвивається і, можливо, у 2008 році її треба буде оновити раніше, ніж решту настанови.

Відповідно до нових рекомендацій ВООЗ щодо діагностики туберкульозу у дітей («Керівництво з організації лікування туберкульозу у дітей для національних програм боротьби з туберкульозом – 2-ге вид, 2014 рік»:

Тест-система Xpert MTB/RIF для діагностики легеневого туберкульозу та резистентності до рифампіцину у дітей

Рекомендація 1

Тест-система Xpert MTB/RIF повинна використовуватись замість звичайної мікроскопії і культури в якості початкового діагностичного тесту у дітей з підозрою на МРТБ або ВІЛ-асоційований туберкульоз

(Настійна рекомендація, дуже низька якість доказів)

Джерело: Автоматизована технологія ампліфікації нуклеїнових кислот в реальному часі для швидкого і одночасного виявлення туберкульозу та резистентності до рифампіцину: тест-система Xpert MTB/RIF для діагностики легеневого і позалегеневого туберкульозу у дорослих і дітей. Оновлення програми. Женева, Всесвітня організація охорони здоров'я, 2013 р.

Рекомендація 2

Тест-система Xpert MTB/RIF може використовуватись замість звичайної мікроскопії і культури в якості початкового тесту у всіх дітей з підозрою на туберкульоз

(Умовна рекомендація, визнаючи наслідки для ресурсів, дуже низька якість доказів)

Джерело: Автоматизована технологія ампліфікації нуклеїнових кислот в реальному часі для швидкого і одночасного виявлення туберкульозу та резистентності до рифампіцину: тест-система Xpert MTB/RIF для діагностики легеневого і позалегеневого туберкульозу у дорослих і дітей. Оновлення програми. Женева, Всесвітня організація охорони здоров'я, 2013 р.

Зауваження до рекомендацій 1 і 2:

а. Ці рекомендації застосовуються до використання системи Xpert MTB/RIF в оброблених і необроблених зразках мокротиння.

b. Ці рекомендації також застосовуються до змивів зі шлунку та аспіратів.

с. Діти з підозрою на легеневий туберкульоз, але з одним Xpert MTB/RIF-негативним результатом, повинні пройти подальше діагностичне тестування, а дитину з високою клінічною підозрою на туберкульоз слід лікувати, навіть якщо результат тест-системи Xpert MTB/RIF є негативним або якщо тест недоступний.

Тест-система Xpert MTB/RIF для діагностики позалегеневого туберкульозу у дітей

Рекомендація 3

Тест-система Xpert MTB/RIF може використовуватись як замінний тест у звичайній практиці (включаючи звичайну мікроскопію, культуральне дослідження та/або гістопатологію) для тестування конкретних нереспіраторних зразків (лімфатичних вузлів та інших тканин) у дітей з підозрою на позалегеневий туберкульоз

(Умовна рекомендація, дуже низька якість доказів)

Джерело: Автоматизована технологія ампліфікації нуклеїнових кислот в реальному часі для швидкого і одночасного виявлення туберкульозу та резистентності до рифампіцину: тест-система Xpert MTB/RIF для діагностики легеневого і позалегеневого туберкульозу у дорослих і дітей. Оновлення програми. Женева, Всесвітня організація охорони здоров'я, 2013р.

Рекомендація 4

Тест-система Xpert MTB/RIF повинна використовуватись замість звичайної мікроскопії і культури як початковий діагностичний тест при тестуванні зразків спинномозкової рідини (СМР) у дітей з підозрою на туберкульозний менінгіт

(Настійна рекомендація, враховуючи терміновість швидкої діагностики, дуже низька якість доказів)

Джерело: Автоматизована технологія ампліфікації нуклеїнових кислот в реальному часі для швидкого і одночасного виявлення туберкульозу та резистентності до рифампіцину: тест-система Xpert MTB/RIF для діагностики легеневого і позалегеневого туберкульозу у дорослих і дітей. Оновлення програми. Женева, Всесвітня організація охорони здоров'я, 2013 р.

Зауваження до Рекомендацій 3 і 4:

a. Діти з підозрою на позалегеневий туберкульоз, але з одним негативним результатом Xpert MTB/RIF, повинні пройти подальше діагностичне тестування, а дітей з високою клінічною підозрою на туберкульоз слід лікувати, навіть якщо результат тест-системи Xpert MTB/RIF є негативним або якщо тест недоступний.

b. Для зразків CМР тест-система Xpert MTB/RIF повинна переважно використовуватись на культурі, якщо контрольний об'єм низький або неможливо отримати додаткові зразки, щоб досягти швидкої діагностики. Якщо матеріал є в достатньому об’ємі, для підвищення ефективності повинні використовуватись методи концентрації.

c. Плевральна рідина є неоптимальним зразком для бактеріального підтвердження туберкульозу плеври з використанням будь-якого методу. Кращим зразком є плевральна біопсія. Чутливість тест-системи Xpert MTB/RIF в плевральній рідині дуже низька. Проте, будь-який позитивний результат MTB/RIF на основі плевральної рідини слід розглядати для підтвердження туберкульозу плеври, а негативний результат Xpert MTB/RIF повинен супроводжуватися іншими тестами.

d. Ці рекомендації не поширюються на випорожнення, сечу або кров, враховуючи відсутність даних про корисність Xpert MTB/RIF для цих зразків.

Аналізи крові

Розроблено ряд аналізів крові, призначених для визначення імунної реакції на інфекцію M. tuberculosis.

ГІТ визначає реакцію на конкретні антигени M. tuberculosis за допомогою пробірного аналізу. У той час, як цей аналіз є більш конкретними, ніж ТШП (БЦЖ не викликає помилково-позитивний результат), він не вважається таким, що працює краще, ніж ТШП. Поточні дані для використання ГІТ у дітей із ендемічних по туберкульозу районів розглянуті у процесі підготовки ції настанови (Додаток 1): вони обмежені, низької якості і суперечливі, і практично немає даних досліджень немовлят і дітей раннього віку. Тим не менш, цей додатковий доказ, опублікований в 2011 році, змусив Групу погодитись на перегляд якості доказів з дуже низької до низької.

ГІТ не повинен використовуватись для діагностики туберкульозу. Позитивний результат ГІТ, подібно до позитивного результату TШП, тільки вказує на інфекцію і, отже, не підтверджує діагноз захворювання на туберкульоз. Так само, негативний результат ГІТ, подібно до негативного результату ТШП, не виключає діагноз туберкульозу. Крім того, ГІТ є дорогим і технічно складним для застосування в умовах обмежених ресурсів, і поширеними є невизначені результати, особливо у дітей раннього віку.

Тестування на ВІЛ

Тест на ВІЛ є дуже важливим тестом в місці надання медичних послуг, що вже є широко доступними. Проведення діагностики ВІЛ-інфекції має очевидні наслідки для лікування туберкульозу, а також ВІЛ (див. Розділ 6). Виключення ко-інфекції ВІЛ також має важливі наслідки, тому що часто робить клінічний діагноз туберкульозу простішим.

Рекомендація 7

Рутинне тестування на ВІЛ повинно бути доступним для всіх хворих, включаючи дітей з передбачуваним та діагностованим туберкульозом

(Настійна рекомендація, низька якість доказів)

Джерело: Політика ВООЗ щодо співробітництва в галузі ТБ/ВІЛ: рекомендації для національних програм та інших зацікавлених сторін. Женева, Всесвітня організація охорони здоров'я, 2012 р. (WHO/ HTM/TB/2012.1)

Тестування на ВІЛ зазвичай рекомендується для всіх дітей, які повинні бути оцінені на туберкульоз або є хворими на туберкульоз у ВІЛ-ендемічних районах і в популяціях з високим ризиком ВІЛ-інфекції (Додаток 1) (15, 16).