Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 97 )

В одному дослідженні{357} встановлено, що хворі на активний ТБ, виявлені шляхом скринінгу нових іммігрантів, мали у середньому коротшу тривалість симптомів і меншу кількість випадків госпіталізації порівняно з хворими на ТБ, виявленими шляхом пасивного виявляння захворювання. Доказова база наведена у табл. 56.

Табл. 56. Симптоми та госпіталізація новоприбулих, у яких виявлено активний ТБ

Показник	Скринінг нових іммігрантів	Пасивне виявляння захворювання	Зв'язок / статистична значущість	Рівень NICE
Середня (медіанна) тривалість симптомів, усі випадки ТБ	4,2 (0) тижнів	10,5 (7,5) тижнів	p<0,001	2+
Середня (медіанна) тривалість симптомів, тільки випадки з позитивним мазком	4,2 (0) тижнів	11,4 (6) тижнів	p<0,001	2+
Середня (медіанна) тривалість симптомів, випадки ТБ в осіб, які проживають у країні шість і більше місяців	4,6 (0) тижнів	10,5 (8) тижнів	p<0,001	2+
Госпіталізовані хворі, N (%)	91/446 (20) госпіталізовано	215/361 (60) госпіталізовано	СШ 0,2 (ДІ 95% 0,1-0,2)	2+

12.8.5. Доказові твердження: методи скринінгу

Ефективність опитування щодо симптомів порівняно з рентгенографією грудної клітки для прогнозування діагнозу «активний туберкульоз»

В одному дослідженні з Австралії{359} встановлено, що опитування щодо симптомів менш точне у прогнозуванні випадків активного ТБ серед біженців зі Східного Тимору порівняно з рентгенографією грудної клітки.

Рентгенограма грудної клітки, характерна для ТБ, була єдиним значущим прогнозним показником діагнозу ТБ: у 95,8% пацієнтів, яким поставлено такий діагноз, були аномалії на рентгенограмі (СШ 2,76, ДІ 95%, 1,25-6,07, p=0,01). (3+)

Ефективність проб Манту порівняно з рентгенографією грудної клітки для прогнозування діагнозу «активний туберкульоз»

В одному дослідженні з США{360} встановлено, що рентгенограма грудної клітки була значно пов’язана з випадками активного ТБ у тибетських біженців, тоді як з розміром затвердіння при пробі Манту в даній вибірці такого зв’язку не було.

Аномалії на рентгенограмі грудної клітки були пов’язані з підвищеним ризиком наступного діагнозу «активний ТБ» (ВР 6,78, p=0,005). (3+)

12.8.6. Моделювання економіки медичної допомоги

Для оцінки економічної ефективності альтернативних алгоритмів скринінгу новоприбулих з країн високого ризику використовувалася аналітична модель прийняття рішень. Ця економічна модель ґрунтувалася на початковому алгоритмі, який включав первинний скринінг на предмет активного захворювання за допомогою переліку запитань щодо симптомів і клінічне спостереження за пацієнтами з підозрою на ТБ, а також шкірні проби для виявлення латентної інфекції у новоприбулих віком 35 років і менше. Було припущено, що особам з позитивними шкірними пробами та відсутністю активного ТБ буде запропонована профілактика, а особам з негативними пробами та відсутністю підтвердження раніше зробленого щеплення БЦЖ – вакцинація БЦЖ. Модель включала припущення щодо рівнів відвідуваності та дотримання режиму лікування. Потім ми оцінили економічну ефективність варіантів алгоритму скрінініга та загальну економічну ефективність цього алгоритму скринінгу.

У моделі застосовувався простий метод дерева рішень, який передбачає фіксовану кількість вторинних випадків на 1 первинний, а не моделювання динаміки передачі у популяції. Отже, ці результати слід тлумачити з обережністю. Обережність, крім того, потрібна через істотну невизначеність щодо різних вхідних даних і припущень, а також через вірогідне коливання ефективності та вартості програми у різних районах. Наскільки можливо, модель ґрунтувалася на найкращих доступних емпіричних доказах. Проте, з деяких ключових параметрів даних не було, тому для оцінки ймовірних діапазонів змінних використовувалася думка членів ГРН.

Важливо визнати, що ця модель не враховує інші потенційні переваги скринінгу: наприклад, скринінг за місцем проживання може сприяти направленню новоприбулих до місцевих медичних служб, а також виявленню інших можливих проблем із здоров’ям. Крім того, модель не враховує інші способи покращення адресності скринінгу та лікування. Наприклад, рішення про пропонування профілактики може бути основане на ймовірному контакті осіб з джерелом ТБ, факторах ризику щодо вироблення активного ТБ та (або) доказах латентної інфекції, отриманих за допомогою рентгенографії.

12.8.7. Економічна ефективність профілактики при підозрі на латентну інфекцію

Економічна модель показує, що профілактика не є економічно ефективною в контексті скринінгу новоприбулих. Виходячи з базових припущень, розрахункові додаткові витрати на 1 набутий РЖСЯ при включенні профілактики в алгоритм скринінгу новоприбулих склали майже 400 тис. ф. ст. Цей результат був стійким до варіацій у параметрах моделі.

Економічна ефективність БЦЖ для новоприбулих з негативною пробою Манту

Модель прогнозує, що вакцинація БЦЖ є економічно ефективною для NHS у контексті скринінгу новоприбулих. Вилучення вакцинації новоприбулих з негативною пробою Манту з алгоритму скринінгу новоприбулих призвело б до збільшення витрат на 20 тис. ф. ст. і втрати 1,8 РЖСЯ на 100 тис. перевірених, якщо виходити з базових припущень.

Анкета щодо симптомів порівняно з рентгенографією грудної клітки у виявленні активного захворювання

Економічна ефективність первинного скринінгу на предмет наявності активного ТБ за допомогою анкети щодо симптомів порівняно з рентгенографією грудної клітки залежить від відповідної вартості та точності цих методів. На основі базових припущень модель показує, що, хоча рентгенографія коштує дорожче, вона призводить до загальної економії витрат NHS завдяки прогнозованому зменшенню кількості хибно-позитивних результатів.

Гамма-інтерферон-тест порівняно з туберкуліновим шкірним тестом у виявленні латентної інфекції

Модель показує, що, незважаючи на більші початкові витрати, гіт можуть бути економічно ефективною альтернативою шкірним тестам, якщо довести, що вони дають меншу кількість хибно-позитивних результатів. Виходячи з базових припущень, модель спрогнозувала, що ГІТ будуть економічно ефективними порівняно зі шкірними тестами.

Економічна ефективність скринінгу новоприбулих

При низьких рівнях поширеності ТБ у перевіреній когорті жоден з алгоритмів скринінгу не був економічно ефективним. Алгоритм без профілактики дозволяє отримати КЕДВ 30 тис. ф. ст. на 1 РЖСЯ при поширеності ТБ близько 3% та КЕДВ 20 тис. ф. ст. на 1 РЖСЯ при поширеності близько 4%. Це – відносно високий показник порівняно з рівнями поширеності, виявленими в багатьох програмах скринінгу новоприбулих.

12.8.8. Від доказів до рекомендацій

Нинішній стратегічний курс спрямований на розширення скринінгу для виявлення активного ТБ за допомогою рентгенографії грудної клітки до в’їзду у Великобританію. При цьому виключаються діти до 11 років і жінки, які можуть бути вагітними. У цій настанові висвітлюється діяльність у NHS, тобто після прибуття, і не розглядаються послуги, які надаються у порту прибуття або в центрах інструктажу для шукачів притулку. Проте, перше міркування при скринінгу полягає в наступному: чи проводилася така рентгенографія до в’їзду і чи наявні її результати. При тлумаченні наведених нижче рекомендацій радимо читачам стежити за новими подіями у цій сфері.

ГРН пам’ятала про юридичні обмеження щодо доступу іноземних відвідувачів до послуг NHS і ураховувала труднощі, що їх ці обмеження створюють для скринінгу. Дані про порівняння методів скринінгу слабкі й не демонструють очевидний найкращий метод. ГРН обізнана з швидким розвитком ГІТ на латентний ТБ.

Наразі немає достатніх даних про його корисність у даних умовах для того, щоб на даному етапі рекомендувати його використання у плановому порядку.

Національні обстеження до 1998 року включно та постійний посилений нагляд з 1999 року демонструють найвищі рівні поширеності ТБ серед новоприбулих. Деякі випадки виявляються за допомогою рентгенографії у порту прибуття, а деякі – шляхом скринінгу незабаром після прибуття, але більшість випадків виникає мінімум через рік після першого в’їзду до Великобританії (див. деталі у Додатку G).

Мета скринінгу груп високого ризику, таких як особи, які прибули з країн з високою захворюваністю (яка визначена як 40 випадків на 100 тис. населення на рік), та всі шукачі притулку, складається з трьох елементів:

1.  виявити хворих на активний ТБ, особливо органів дихання, забезпечити можливість лікування і попередити вторинні випадки;

2.  виявити осіб з туберкульозною інфекцією, особливо дітей, для яких доречним буде лікування від ЛТІ;

3.  виявити осіб без ознак туберкульозної інфекції, для яких, якщо вони не були раніше вакциновані, може бути корисною вакцинація БЦЖ.

Економіка медичної допомоги в цій сфері чітко показує, що спрямування скринінгу на новоприбулих з груп найвищого ризику розвитку активного ТБ є дуже важливим, якщо стоїть задача забезпечити економічну ефективність скринінгу для NHS. Проте, ці дані дуже обмежені, тому для обґрунтування політики в цій сфері потрібні додаткові економічні дослідження. Епідеміологія показує, що більшість випадків активного ТБ у новоприбулих розвивається через деякий час після прибуття до Великої Британії. Крім того, зараз впроваджуються політичні зміни щодо скринінгу на активний ТБ перед в’їздом до Великобританії. ГРН розробила наведений нижче алгоритм, який відображує її консенсус щодо скринінгу новоприбулих.

Процес виявлення новоприбулих для скринінгу шляхом інформування місцевого консультанта з питань боротьби з інфекційними захворюваннями у порту прибуття має обмеження, тому в рекомендаціях наведені різні джерела, які можна використовувати. Це доречно для інших станів, а не тільки для ТБ, але наразі не практикується однаково по всій країні, тому це зазначено тут.