Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 9 )

6) особи, звільнені з установ виконання покарань, - протягом місяця після прибуття до місця проживання чи перебування;

7) особи, віднесені до груп підвищеного ризику захворювання на ТБ, у тому числі соціально дезадаптовані, із супутніми захворюваннями на хронічний алкоголізм, наркоманію чи токсикоманію, - щороку.

4. Цілі та принципи протитуберкульозної медичної допомоги

У 2005 році у Плані дій щодо ТБ головного медичного спеціаліста «Stopping tuberculosis in England and Wales» {2} були викладені першочергові завдання щодо припинення зростання захворюваності на ТБ і щодо забезпечення високоякісної медичної допомоги та високого рівня здоров’я населення. Найперша з задач, поставлених у плані дій, полягає у створенні й поширенні інформації та освітніх матеріалів щодо ТБ, при цьому зазначено, що вони повинні бути «багатомовними та враховувати культурний аспект». ГРН з ентузіазмом підтримує цю мету, тому в цій настанові рекомендується забезпечити доступність такої інформації та матеріалів у всій структурі NHS, причому з доопрацюванням їх відповідно до потреб різних мов і культур.

У рамках дій щодо забезпечення «досконалості клінічного догляду» план дій вимагає призначення куратора для кожного пацієнта, причому ці куратори повинні тісно співпрацювати з іншими відомствами, такими як житлові та соціальні служби, для досягнення кращих результатів. ГРН визнала велике значення розробки плану медичної допомоги, який забезпечив би успішне завершення лікування пацієнта з активним або латентним ТБ у якомога стисліші терміни, тому в даній Настанові наведені рекомендації на підтримку досягнення цих цілей та цілей, поставлених головним медичним спеціалістом.

Там, де є відповідна науково-доказова база, частини Настанови, що стосуються профілактики ТБ та боротьби з ним (глави 11-13), містять рекомендації з організації обслуговування, а також для окремих колективів медичних спеціалістів. У Настанові зроблено спробу зосередити ресурси NHS там, де вони забезпечить дієву протидію поширенню ТБ; у деяких розділах окремо розглядаються території з високою та низькою захворюваністю.

ГРН визнає важливість чесної та позитивної комунікації щодо ТБ для подолання стигматизації, неузгодженості та некоректної інформації про це захворювання та для визнання соціально-економічних чинників. Медичним колективам, що доглядають за хворими на ТБ або мають ризик захворіти на ТБ, необхідно буде працювати з відомствами, що не входять до структури NHS, для забезпечення інтегрованого обслуговування, яке сприяє виявленню, узгодженості дій та вилікуванню.

Коментар робочої групи: в Україні затверджена Законом України стратегія боротьби з туберкульозом - Національна програма, метою якої є подальше поліпшення епідемічної ситуації в напрямку зменшення загальної кількості хворих на ТБ, зниження рівня захворюваності на ТБ та смертності від нього, ТБ/ВІЛ-ко-інфекції, темпів поширення МР ТБ шляхом реалізації державної політики, що ґрунтується на принципах забезпечення загального та рівного доступу населення до якісних послуг з профілактики, діагностики та лікування ТБ.

Досягнення мети можливе шляхом виконання таких завдань:

• реформування системи надання протитуберкульозної допомоги, шляхом максимального наближення медичних послуг до хворого, інтеграції надання медичної допомоги, що забезпечить підвищення рівня доступу населення до діагностики, лікування ТБ та догляду;

• реорганізація ліжкового фонду шляхом створення відділень для паліативної та хоспісної медицини, хіміорезистентного ТБ, розвитку системи амбулаторної допомоги;

• розширення можливостей лабораторної мережі з мікробіологічної діагностики Б для діагностики всіх випадків захворювання шляхом оптимізації кількості лабораторій I—III рівня, забезпечення функціонування центральної референс-лабораторїї, доукомплектування сучасним обладнанням, застосування швидких тестів для діагностики звичайного та МР ТБ, навчання персоналу та забезпечення здійснення зовнішнього контролю якості лабораторних досліджень на всіх рівнях;

• запровадження здійснення сучасних протиепідемічних заходів, спрямованих на запобігання поширенню захворювання на ТБ у закладах охорони здоров’я, місцях довгострокового перебування осіб і проживання хворих на ТБ та зміцнення матеріально-технічної бази протитуберкульозних закладів;

• приведення стандартів лікування хворих на ТБ у відповідність до міжнародних стандартів;

• удосконалення механізму надання протитуберкульозної допомоги, орієнтованої індивідуально на кожного пацієнта;

• безперебійне забезпечення закладів охорони здоров’я, що здійснюють лікування хворих на ТБ в стаціонарних та амбулаторних умовах, протитуберкульозними лікарськими засобами, зокрема із широким застосуванням препаратів із фіксованими дозами;

• підвищення якості та контрольованості (у випадках, які цього потребують) лікування ТБ через розширення мережі кабінетів контрольованого лікування в закладах охорони здоров’я та введення елементів контрольованого лікування в систему первинної медичної допомоги;

• посилення узгодженості систем протидії ТБ та протидії ВІЛ/СНІДу стосовно виявлення випадків захворювання на ТБ, своєчасного діагностування МР ТБ, розширення профілактичного лікування латентної туберкульозної інфекції (далі - ЛТІ) для людей, що живуть з ВІЛ/СНІДом;

• посилення взаємодії і координації МОЗ, Національної академії медичних наук, Мінсоцполітики, Міністерства молоді та спорту, Державної пенітенціарної служби (ДПтС) та інститутів громадянського суспільства щодо своєчасної діагностики і лікування хворих на ТБ, зокрема МР ТБ, осіб, що належать до груп ризику, зокрема бездомних осіб, осіб, які перебувають в місцях позбавлення волі, та щодо організації контрольованого лікування хворих на активний ТБ, що звільнилися з місць позбавлення волі;

• удосконалення системи надання стаціонарної медичної допомоги затриманим за підозрою у вчиненні злочинів та взятим під варту особам, хворим на заразну форму ТБ;

• удосконалення системи моніторингу та оцінки виконання Програми, роботи закладів охорони здоров’я на центральному та регіональному рівнях шляхом підготовки та проведення навчання відповідних фахівців, удосконалення звітно-облікових форм та індикаторів ефективності роботи, забезпечення функціонування електронного реєстру хворих на ТБ;

• залучення громадських організацій до активної участі у протидії ТБ, забезпечення захисту населення з обмеженим доступом до медичної допомоги, підвищення рівня громадської обізнаності, розв’язання проблеми, пов’язаної з негативним ставленням суспільства до хворих на ТБ і ВІЛ-інфікованих осіб та їх дискримінації у системі охорони здоров’я; сприяння створенню належних умов для ефективної реалізації потенціалу та розвитку об’єднань громадян, які провадять діяльність у сфері протидії ТБ;

• створення системи післядипломної освіти з питань фтизіатриї, обміну досвідом на національному та міжнародному рівнях;

• підвищення рівня обізнаності населення шляхом проведення лекцій, бесід, телепередач, розповсюдження соціальної реклами з питання запобігання захворюванню на ТБ.

В той же час члени РГ звертають увагу, що частина заходів, передбачених загальнодержавною програмою на 2012 – 2016 рр., виходять за межі рекомендацій КН «NICE 117» та ВООЗ щодо ключових пріоритетів, орієнтованих на кінцевий результат (нормативно-правова база України зобов’язує проводити низку дороговартісних протитуберкульозних заходів, які не мають належної науково-доказової бази щодо своєї ефективності та доцільності, зокрема, щорічну туберкулінодіагностику усім дітям, обов’язкові профогляди на ТБ у групах населення, які не мають достовірного підвищеного ризику захворювання на ТБ тощо).

4.1. Існуюча організація обслуговування

Огляд існуючих послуг (докладніше див. у Додатку G) дозволив визначити чотири основні моделі обслуговування, що застосовуються.

Централізована модель

У цій моделі медсестри, які спеціалізуються на ТБ, працюють у центральному підрозділі, зазвичай, у підрозділі з охорони здоров’я (ПОЗ), і відповідають за усі послуги щодо ТБ, включаючи відстеження контактів і скринінг у визначеному районі. Ця модель використовується у районах з високою та низькою захворюваністю. Вона дозволяє координувати та стандартизувати усі послуги щодо ТБ у даному районі. Варіант, який нагадує спеціалізовану модель на базі лікарні (див. нижче), можна побачити у деяких малих географічних районах з низькою захворюваністю, де кілька медсестер, які працюють у місцевих лікарнях або громадських клініках, можуть досягти високого рівня спеціалізації.

Коментар робочої групи:

Зазначена модель непритаманна для України, де на рівні закладів первинної медико-санітарної допомоги (заклади ПМСД) дільничні (сімейні) лікарі і/або фельдшери загальної лікувальної мережі (а не медсестри) здійснюють:

-  первинний вияв за зверненням хворих з підозрою на ТБ (відповідно до затвердженого алгоритму) з їх подальшим скеруванням, у разі необхідності, до фтизіатрів;

-  обов’язковий щорічний ТБ-скринінг (профогляди) у групах населення, визначених законодавством та нормативними актами МОЗ України в якості груп «медичного», «соціального» та «професійного» ризику, а також проводить обов’язкові щорічні огляди на ТБ серед дітей 0-17 років;

-  організують ДОТ-лікування (надання ДОТ-послуг) хворих на ТБ на амбулаторному етапі, згідно з приписом лікаря-фтизіатра, який і несе кінцеву відповідальність за завершення та моніторинг і якість лікування;

-  організаційно допомагає лікарю-фтизіатру відстежувати контакти.

Централізована модель із сателітними клініками

Це варіація першої моделі; є медсестри на рівні ПОЗ та інших клінік, а також спеціалізовані клініки для новоприбулих і проведення скринінгу. Ця модель може включати клініки загальної практики у лікарнях. У деяких випадках медсестра ПОЗ може координувати всі послуги щодо ТБ, у тому числі відстеження контактів, за допомогою сателітних клінік. У цій моделі медсестра ПОЗ може виявляти та направляти осіб на предмет відстеження контактів до неспеціалізованих патронажних працівників у громаді. Це дозволяє координувати послуги у районах з великими географічними відстанями.