Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 64 )

Проте, можна припустити, що мають місце помилки у звітності щодо кількості приміщень від’ємного тиску, які є набагато більшими, ніж очікувалося, незважаючи на прохання до респондентів перевірити дані. Ця суперечність надто велика для того, щоб її можна було пояснити тим, що приміщення спільно використовуються різними підрозділами з охорони здоров’я та враховані двічі, тому здається, що персонал плутає окремі ізолятори та приміщення від’ємного тиску. Враховуючи їхнє використання у випадках МР ТБ і ризик для інших стаціонарних хворих (із судово-медичними наслідками), виглядає вкрай необхідним, щоб персонал, який працює з хворими на ТБ, знав існуючі нормативні стандарти{105} щодо цих приміщень, і щоб чітко вказувалося, які саме ізолятори відповідають цим стандартам.

9.3.3. Методологічний вступ

Був проведений пошук досліджень, в яких вивчалися заходи, спрямовані на пацієнтів з підозрою на інфекційний МР ТБ, з метою запобігання передачі іншим пацієнтам або особам, які контактують з даними пацієнтами. (Заходи з запобігання передачі ТБ медичним працівникам розглядаються у главі 13.)

Були виявлені три ретроспективні когортні дослідження{233–235}; усі вони проводилися у лікарнях США після спалахів МР ТБ у палатах, де лежали ВІЛ-позитивні пацієнти або хворі на СНІД. Після спалахів усі лікарні запровадили ряд заходів інфекційного контролю.

Є ряд методологічних зауважень щодо всіх трьох досліджень. Перш за все, оскільки багатоаспектні програми інфекційного контролю впроваджувалися протягом певного часу, важко оцінити, який внесок у результати зробив кожний окремий захід інфекційного контролю. По-друге, реалізація заходів контролю була пов’язана зі зменшенням кількості пацієнтів; ефективність цих заходів у присутності високої концентрації заразних хворих на МР ТБ протягом тривалого часу оцінити неможливо. Нарешті, кожне дослідження охоплювало тільки невелику кількість хворих на МР ТБ в одній лікарні та повністю залежало від точності медичних карт і лабораторних аналізів пацієнтів.

9.3.4. Доказові твердження

Хоча до та після впровадження заходів інфекційного контролю (які відповідали рекомендаціям Центрів контролю та профілактики захворювань) кількість хворих на СНІД, яка контактувала в одній палаті з хворими на МР ТБ, була приблизно однаковою, захворюваність на МР ТБ була значно нижчою у період після впровадження заходів (8,8% проти 2,6%, p=0,01).{234} (2+)

Частка пацієнтів з МР ТБ зменшилася у періоді, коли були впроваджені заходи інфекційного контролю, порівняно з попереднім періодом (14% пацієнтів порівняно з 32%; ВР 0,5, ДІ 95%, 0,2-0,9, p=0,02). Пацієнти, яким був поставлений діагноз в інтервенційний період, з меншою вірогідністю, ніж пацієнти, яким був поставлений діагноз у доінтервенційний період, мали виявлений нозокоміальний контакт із іншим пацієнтом під час попередньої госпіталізації (10% пацієнтів порівняно з 67%; ВР 0,2, p=0,003).{233} (2+)

Контакт з заразним хворим на МР ТБ у ВІЛ-палаті до впровадження посилених заходів інфекційного контролю був зафіксований у 80% хворих на МР ТБ, а після впровадження – у 45%. Після впровадження заходів контролю неможливо було відстежити епізоди МР ТБ, спричинені контактом з заразними хворими на МР ТБ у ВІЛ-палаті.{235} (2+)

9.3.5. Від доказів до рекомендацій

Доказова база щодо заходів інфекційного контролю для пацієнтів з ТБ, позитивним за мазком, з підозрою на МР ТБ обмежена. Це стосується як ВІЛ-негативних, так і ВІЛ-позитивних пацієнтів. Один із недоліків проаналізованих досліджень полягав у тому, що у них часто впроваджувалося одночасно декілька заходів, тому ефект окремого заходу визначити було неможливо. По-друге, заходи порівнювалися у ситуації до та після спалаху, коли після спалаху, можливо, краще застосовувалися вже існуючі заходи інфекційного контролю, а не тільки впроваджувалися нові заходи.

Хоча МР ТБ є не більш заразним, ніж повністю медикаментозно-чутливий ТБ, наслідки набуття МР ТБ набагато важкіші через більшу складність і вартість його лікування, тривалішу інфективність та ризик набагато поганішого результату. У хворих з ослабленим імунітетом (особливо ВІЛ-інфіковані) вірогідність набуття туберкульозної інфекції та розвитку клінічного захворювання набагато вище.

У рекомендаціях наголошується на важливій ролі засобів від’ємного тиску у наданні допомоги хворим на МР ТБ, виходячи з продовження практики, яку раніше рекомендувало BTS.{6}

9.3.6. РЕКОМЕНДАЦІЇ

Р73 Пацієнти з підозрою на інфекційний МР ТБ або відомим інфекційним МР ТБ, які госпіталізуються, повинні розміщатися у палаті від’ємного тиску. Якщо в даній лікарні такого приміщення немає, пацієнта слід перевести до лікарні, де є таке приміщення і клініцист, який має досвід ведення складних медикаментозно-резистентних випадків. Догляд слід забезпечувати у палаті від’ємного тиску доти, доки не буде встановлено, що пацієнт незаразний або не має медикаментозної резистентності, а в ідеальному випадку – доки не буде отримано негативний результат культурального дослідження. D(GPP)

Р74 Персонал і відвідувачі повинні носити лицьові маски-фільтри[14] під час контактів з пацієнтом з підозрою на МР ТБ або відомим МР ТБ, поки пацієнт вважається заразним. D(GPP)

Р75 Перш ніж приймати рішення щодо виписки пацієнта з підозрою на МР ТБ або відомим МР ТБ із лікарні, слід узгодити з пацієнтом і особою, що за ним доглядає, процедури контролю та проведення всієї протитуберкульозної терапії. D(GPP)

Р76 Рішення щодо виписки пацієнта з підозрою на МР ТБ або відомим МР ТБ із лікарні слід обговорити з бригадою інфекційного контролю, місцевим мікробіологом, місцевою протитуберкульозною службою та консультантом з питань боротьби з інфекційними захворюваннями. D(GPP)

Р77 Палати від’ємного тиску, використовувані для інфекційного контролю щодо МР ТБ, повинні відповідати нормам Міжвідомчої робочої групи з питань туберкульозу{386} та чітко вказані персоналу, наприклад, за допомогою стандартної таблички. Таке позначення слід постійно оновлювати. D(GPP)

Перехресні посилання:

Докладно про відстеження контактів пацієнтів стаціонару див. у розділі 12.7. Див. також алгоритм у розділі 6.2.

9.4. Лікування туберкульозу без мультирезистентності

9.4.1. Клінічний вступ

Основна увага у цій настанові спрямована на доказову базу щодо МР ТБ на основі систематичного пошуку в літературі та критичної оцінки, але для повноти викладення у даному підрозділі висвітлені інші форми медикаментозної резистентності. Вивчивши доказову базу щодо МР ТБ, ГРН дійшла висновку, що настанова повинна відображати настанову, видану BTS у 1998 році.{68} Лікування пацієнтів з медикаментозно-резистентним ТБ проводять тільки лікарі-спеціалісти з відповідним досвідом ведення таких випадків.

Окрема резистентність до стрептоміцину

На рекомендований стандартний режим лікування повністю чутливого ТБ (див. глави 6 і 7) не впливає.

Окрема резистентність до ізоніазіду

Якщо про цю резистентність відомо до початку лікування, то режим, який складається з двохмісячного курсу рифампіцину, піразинаміду, етамбутолу та стрептоміцину з наступним семимісячним курсом рифампіцину та етамбутолу, дає добрі результати за умови проведення ДОТ.

Якщо резистентність виявлена після початку лікування, то прийом ізоніазіду можна припинити. Етамбутол, піразинамід і рифампіцин слід давати протягом двох місяців, а потім протягом 10 місяців – етамбутол і рифампіцин.

Окрема резистентність до піразинаміду

Резистентність до піразинаміду зазвичай обумовлена інфікуванням M. bovis. Етамбутол, ізоніазід і рифампіцин слід давати протягом двох місяців, а потім ще сім місяців – ізоніазід та рифампіцин.

Окрему резистентність до піразинаміду при інфікуванні M. tuberculosis слід лікувати за таким самим режимом.

Окрема резистентність до етамбутолу

Окрема резистентність до етамбутолу зустрічається нечасто. Слід два місяці давати ізоніазід, піразинамід та рифампіцин, а потім ще чотири місяці – ізоніазід та рифампіцин.

Окрема резистентність до рифампіцину

Якщо резистентність до рифампіцину виявлена за допомогою генетичного зонду або шляхом визначення лікарської чутливості, то пацієнта слід ізолювати (див. рис. 10) і лікувати як хворого на МР ТБ до появи повної лікарської чутливості до препаратів І ряду. Окрема резистентність до рифампіцину зустрічається дуже рідко, але все ж трапляється й вимагає змінення та продовження лікування на строк до 18 місяців: два місяці – етамбутол, ізоніазід та піразинамід, потім 16 місяців – ізоніазід та етамбутол. Проте, приблизно у 90% випадків резистентність до рифампіцин не є окремою і є генетичним маркером МР ТБ.

Комбінована резистентність до стрептоміцину та ізоніазіду

Найбільш поширена подвійна резистентність. Її слід лікувати так, як окрему резистентність до ізоніазіду, виявлену під час лікування (див. вище).

Інші комбінації ТБ без мультирезистентності

Зустрічаються рідко. Лікування індивідуальне, залежно від комбінації, і найкраще за все визначається після обговорення з дуже досвідченим клініцистом і мікобактеріальними референс-підрозділами HPA.

9.4.2. РЕКОМЕНДАЦІЯ

Р78 Пацієнтів з іншим хіміорезистентним ТБ, ніж МР ТБ, слід лікувати під наглядом лікаря-спеціаліста з належним досвідом ведення таких випадків. Оптимальний режим медикаментозного лікування наведений у табл. 31.

Табл. 31. Рекомендовані режими медикаментозного лікування медикаментозно-резистентного ТБ без мультирезистентності

Препарат, до якого виявлена резистентність	Початкова фаза	Фаза продовження
S	2RHZE	4RH
H, відома до лікування	2RZSE	7RE
H, відома після початку лікування	2RZE	10RE
Z	2RHE	7RH
E	2RHZ	4RH
R (тільки якщо підтверджена окрема резистентність)	2HZE	16HE
S+H	2RZE	10RE
Інші	Індивідуально
Система скорочених позначень препаратів наведена у Додатку D

Коментар робочої групи: У рекомендаціях ВООЗ «Guidelines programmatic management of multiresistant tuberculosis, 2008 лікування в розділі моно - і полірезистентності більш інтенсивне