Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 6 )

Крок шостий: економічна доказова база у галузі охорони здоров’я

Через те, що економіст у галузі охорони здоров’я був призначений, коли Настанова вже була наполовину розроблена, сфера медико-економічного моделювання розглядалася після формування клінічних запитань. Вищезгаданий економіст вивчив клінічні запитання на предмет можливого застосування медично-економічного моделювання, й ці пріоритети були погоджені з ГРН.

Економіст у галузі охорони здоров’я також провів пошуки літератури для одержання додаткових даних для моделювання. Припущення і структури моделей були роз’яснені членам ГРН і погоджені ними під час нарад, і члени ГРН також надали коментарі до наступних переглянутих версій.

Крок сьомий: погодження рекомендацій

На завершальному семінарі були застосовані методи досягнення формальної згоди{1} для:

·  забезпечення того, щоб рекомендації відображали доказову базу;

·  затвердження рекомендацій, основаних на вужчій доказовій базі або на екстраполяціях з інших ситуацій;

·  формування узгоджених рекомендацій у випадках недостатності доказової бази;

·  обговорення сфер розбіжностей та остаточного оформлення рекомендацій.

На завершальному семінарі також було досягнуто згоди щодо:

·  семи основних пріоритетів для впровадження;

·  восьми основних рекомендацій щодо досліджень;

·  п’яти алгоритмів.

При визначенні пріоритетів основних рекомендацій для впровадження завершальний семінар також узяв до уваги наступні критерії:

·  високий клінічний вплив;

·  високий вплив на зменшення мінливості;

·  більш ефективне використання ресурсів NHS;

·  можливість швидшого досягнення пацієнтом критичних точок клінічного маршруту.

Критерії аудиту дозволяють визначити сфери аудиту згідно з основними рекомендаціями для впровадження.

Крок восьмий: структура повної версії Настанови

Для простоти читання Настанова розбита на розділи. Компоновка кожного розділу однакова і включає наступні елементи:

У клінічному вступі стисло викладається підґрунтя питання і описується існуючий клінічний контекст.

У методологічному вступі описуються проблеми або обмеження, які стали очевидними при вивченні доказової бази.

Доказові твердження є результатом синтезу доказової бази й зазвичай описують, що саме докази продемонстрували стосовно результатів, які становлять інтерес.

Економіка медичної допомоги – огляд доказової бази економічної ефективності, доречної для сфери, що розглядається.

У розділі «Від доказів до рекомендацій» висвітлюються дискусії у ГРН. У цьому розділі викладається обґрунтування рішень, прийнятих ГРН, подається чіткий та зрозумілий шлях аудиту від доказової бази до розроблення рекомендацій.

Розділ «Рекомендації» містить незалежні, орієнтовані на дії рекомендації.

Таблиці доказової бази у складі повної настанови не публікуються, а викладені на веб-сторінці www. rcplondon. ac. uk/pubs/books/TB/index. asp. У них подані всебічні деталі первинних доказів, які розглядалися при написанні кожного розділу.

Крок дев’ятий: написання Настанови

Перший проект Настанови був розроблений технічною групою відповідно до рішення ГРН. Перед публікацією Настанова була подана на два офіційні раунди консультацій з громадськістю та зацікавленими сторонами. Зареєстровані зацікавлені сторони цієї Настанови зазначені на веб-сайті NICE (www. nice. org. uk). Редакторські обов’язки щодо повної версії Настанови покладені на ГРН7.

У табл. 3 описані різні наявні версії даної Настанови.

Табл. 3. Версії настанови

Версії	Коментарі
Повна версія	Детально викладені рекомендації. Доказова база і висновки фахівців ГРН. Версія розміщена за адресою www. rcplondon. ac. uk/pubs/books/TB/index. asp
Версія NICE	Рекомендації без будь-яких доказів. Розміщена за адресою www. nice. org. uk/page. aspx? o=pleted
Стислий довідник	Скорочена версія. Розміщена за адресою www. nice. org. uk/page. aspx? o=pleted
Інформація для громадськості	Спрощена версія рекомендацій, наведених у Настанові. Розміщена за адресою www. nice. org. uk/page. aspx? o=pleted

2.8. Оцінка потреб у медичній допомозі

На відміну від багатьох настанов NICE сфера висвітлення вимагає орієнтації щодо послуг у главах Настанови стосовно профілактики та боротьби (глави 11-13) й для методів прискореної діагностики (розділи 5.3 та 5.4). NCC-CC провів оперативну та просту оцінку потреб у медичній допомозі з метою встановлення діючої практики й ресурсів, а також визначення сфер, де практика і ресурси не відповідають клінічній потребі. Для цього була зібрана інформація шляхом огляду епідеміології ТБ в Англії та Уельсі й огляду існуючих послуг за допомогою опитування вибірки надавачів послуг щодо ТБ.

Огляд епідеміології

На початку розроблення Настанови науковий співробітник у галузі профілактики та контролю д-р Іен Локхарт звів епідеміологічні дані по Англії та Уельсу з ряду національних джерел у звіт, що ліг в основу обговорень у ГРН. Цей звіт був уточнений шляхом дискусій на нарадах ГРН, представлений у настанові у Додатку G і у розділі 4.2 і буде описаний в одному з наступних матеріалів.

Обстеження існуючих послуг

NCC-CC провів збір інформації щодо існуючого стану надання послуг з точки зору кадрового забезпечення, розміщення конкретних служб і навантаження на них. Д-р Сурія Баласегарам координувала це обстеження через медсестер туберкульозних відділень і місцеві та регіональні служби НРА. Додаткові деталі наведені у розділі 4.2 й будуть описані в одному з наступних матеріалів.

2.9. Фінансування

NCC-CC провів роботу з підготовки цієї Настанови за дорученням NICE.

2.10. Методологія – 2011 р.

МОЗ офіційно звернулося до NICE з проханням підготувати стислу Клінічну настанову щодо ГІТ на предмет діагностики латентного ТБ.

Розглядалися наступні підгрупи населення:

·  Дорослі, молодь і діти з підвищеним ризиком інфікування комплексом туберкульозних мікобактерій (M. tuberculosis, M. africanum, M. bovis), зокрема:

- чи прибули або повернулися вони за останні п’ять років з країн з високою поширеністю ТБ;

- чи народилися вони у країнах з високою поширеністю ТБ;

- чи живуть вони з людьми, в яких діагностовано активну форму ТБ;

- чи мають вони тісні контакти з хворими на активну форму ТБ, наприклад, у школі чи вдома;

- чи є вони безпритульними або проблемними наркоманами;

- чи знаходяться вони або нещодавно знаходилися у місцях позбавлення волі.

·  Дорослі та діти з ослабленим імунітетом через:

- тривале використання стероїдів (еквівалентне 15 мг преднізолону щоденно протягом мінімум 1 місяця);

- антагоністи фактору некрозу пухлин-альфа, такі як інфліксімаб та етанерцепт;

- препарати проти відторгнення пересаджених органів, такі як циклоспорин, різні цитотоксичні препарати та деякі препарати проти запальних захворювань кишечнику, такі як азатіоприн;

- використання імуносупресивних препаратів;

- супутні стани, які впливають на імунну систему, такі як, наприклад, ВІЛ-інфекція, хронічна ниркова недостатність, багато видів гематологічних і солідних онкологічних пухлин, діабет.

Оновлені розділи цієї Настанови були розроблені відповідно до процедури, передбаченої для розроблення стислих клінічних настанов і викладеної у посібнику ‘The guidelines manual’ (2009) (див. www. nice. org. uk/GuidelinesManual). На веб-сайті NICE наведено докладну інформацію про те, як розробляються клінічні настанови NICE (www. nice. org. uk/HowWeWork). У відділі публікацій NICE можна отримати буклет ‘How NICE clinical guidelines are developed: an overview for stakeholders, the public and the NHS’ (“Як розробляються клінічні настанови NICE: огляд для зацікавлених сторін, громадськості та NHS»; четверте видання, опубліковано у 2009 р.) (, електронна пошта *****@***org. uk, довідковий номер публікації N1739).

2.11. Сфера часткового оновлення

Настанова була розроблена в установленому обсязі, який детально відобразив сферу охоплення Настанови, визначену МОЗ, з висвітленням тих аспектів ТБ, які треба було включити або виключити.

Перш ніж почалося розроблення настанови, сфера охоплення була розглянута на консультаціях з зацікавленими сторонами. Сфера охоплення наведена у Додатку F.

2.12. Група з розроблення Настанови щодо часткового оновлення

ГРН проводила наради кожні 6 тижнів упродовж 5 місяців, з лютого до червня 2010 р. Група була мультидисциплінарною групою фахівців, пацієнтів і осіб, що за ними доглядають, підтримку яким надавала технічна група.

Докладна інформація про склад ГРН наведена у Додатку N.

Члени ГРН заявили про інтереси відповідно до посібника NICE з розроблення настанов. Ці заяви наведені у Додатку N.

2.13. Оновлення Настанови

Клінічні настанови NICE оновлюються, щоб рекомендації враховували нову важливу інформацію. Нова доказова база перевіряється через 3 роки після публікації, для чого запитується думка медичних спеціалістів і пацієнтів; за допомогою цієї інформації ми вирішуємо, чи потребує оновлення вся настанова або ж тільки певна її частина. Якщо в інші моменти часу публікуються нові важливі докази, ми можемо вирішити провести прискорене оновлення деяких рекомендацій. Інформація про оновлення настанови наведена на нашому веб-сайті.

Щодо розділів, опублікованих у 2006 році, пошук літератури був повторений для всіх доказових запитань наприкінці процесу розроблення у ГРН, що дозволило врахувати всі доречні матеріали, опубліковані до 30 листопада 2004 р. включно. Щодо розділу з діагностики латентного ТБ, опублікованого у 2011 році, пошук літератури не проводився, тому що процес розроблення зайняв усього декілька місяців. Розділ із діагностики латентного ТБ охоплює доречні матеріали, опубліковані до грудня 2009 р. включно.