Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 66 )

Підтверджена мультирезистентність – це ТБ у хворих, які виділяють МБТ з доведеною in vitro резистентністю МБТ як мінімум до ізоніазиду та рифампіцину.

Розширена медикаментозна резистентність – резистентність МБТ одночасно до ізоніазиду, рифампіцину та до 2-х груп ПТП ІІ ряду – аміноглікозидів та фторхінолонів.

При лабораторному підтвердженні МР ТБ пацієнти реєструються в 4 кат. диспансерного спостереження.

Первинна резистентність — це резистентність МБТ, яка виявлена у вперше діагностованих хворих, які ніколи не лікувались ПТП.

Початкова резистентність — це резистентність, яка виявлена у вперше діагностованих хворих, які лікувались ПТП не більш 4 тижнів.

Вторинна або набута резистентність — це резистентність, яка виявлена у хворих, які лікувались ПТП більш 4 тижнів.

При застосуванні стандартних режимів ХТ для 1 та 2 клінічної кат. монорезистентність МБТ мало впливає на результати лікування. Суттєве клінічне значення має мультирезистентність та розширена резистентність МБТ, тому виділяють особливу форму ТБ – мультирезистентний ТБ. Полірезистентність МБТ також знижує результати лікування, але значно в меншій мірі, ніж мультирезистентність.

(WHO 4th edition) Ризик мультирезистентного туберкульозу (РМР ТБ) – контактні з хворими на підтверджений випадок МР ТБ; невдача ІІ курсу ХТ

Бактеріологія

Бактеріологічні дослідження, які проводять у хворих на МР ТБ, передбачають проведення бактеріоскопії мазка мокротиння і посівів. Дані методи повинні застосовуватись на початку лікування для підтвердження діагнозу ТБ і виявлення найбільш небезпечних щодо передачі інфекції пацієнтів (з позитивним результатами бактеріоскопії мазка мокротиння).

Підтвердженням конверсії мокротиння – це 2 послідовно отриманих негативних мазка мокротиння та культурального дослідження з інтервалом в 30 днів. Для діагностики та моніторингу лікування хворих на МР ТБ використовують 2 бактеріологічних метода (мікроскопія мазка мокротиння та культуральне дослідження).

Випадок туберкульозу з позитивними результатами бактеріологічного дослідження на початку лікування за 4 кат.: як мінімум одне позитивне культуральне дослідження або одне позитивне мікроскопічне дослідження, яке було виконано із зразків, отриманих протягом 30 днів до або через 1-7 днів після початку лікування за 4 кат.

Реєстрація випадку на основі попередньої хіміотерапії

Наведена нижче класифікація груп реєстрації базується виключно на попередньому лікуванні і не передбачає встановлення причин розвитку медикаментозної резистентності. Належність до 4 кат., що базується на даному принципі, передбачає виявлення на момент реєстрації в мокротинні пацієнта збудника МР ТБ або тільки припущення щодо МР ТБ.

·  Новий випадок МР ТБ/РРТБ. Пацієнт, який ніколи не отримував протитуберкульозне лікування, або лікувався менше 1 місяця. (Визначення цього випадку здійснюють за результатами ТМЧ із зразка мокротиння, узятого на початку лікування за 1 клінічною кат.).

·  Пацієнт МР ТБ/РРТБ, раніше лікований тільки ПТП І ряду

·  Пацієнт МР ТБ/РРТБ, раніше лікований із застосуванням ПТП ІІ ряду. Пацієнт 4 клінічної кат., який лікувався 1 та більше місяців одним та більшою кількістю ПТП ІІ ряду з або без ПТП І ряду.

Результати лікування для РМР ТБ, МР ТБ, РРТБ

Наведені нижче результати лікування базуються на моніторингу мазків мокротиння та посіву. Результати лікування для 4 кат. заносяться в форму ТБ 01, журнал реєстрації хворих 4 кат. (ТБ 03) та в річний звіт про результати лікування хворих 4 кат. (ТБ 08):

·  Вилікування. Пацієнт, який завершив лікування за 4 кат. і має як мінімум 5 послідовних негативних культуральних дослідження, які виконані із зразків, узятих із інтервалом не менше 30 днів протягом останніх 12 місяців лікування. Якщо тільки одне культуральне дослідження буде позитивним протягом цього періоду і при цьому відсутні клінічні ознаки прогресування захворювання, пацієнт може вважатися вилікуваним за умови, якщо від моменту цього культурального дослідження буде як мінімум три послідовних негативних результатів цих досліджень, взятих з інтервалом не менше 30 днів.

·  Завершене лікування. Пацієнт, який завершив курс лікування за 4 кат., проте не відповідає критеріям вилікування через відсутність результатів бактеріологічного дослідження (або виконано менше 5 культуральних досліджень протягом останніх 12 місяців лікування).

·  Помер. Пацієнт 4 кат., який помер від будь-якої причини протягом курсу лікування випадку МР ТБ.

·  Невдача. Невдачу лікування реєструють, якщо у пацієнта визначають 2 або більше позитивних із 5-ти культуральних досліджень протягом останніх 12 місяців лікування, або якщо результат 1 із 3 фінальних культуральних досліджень є позитивним. (Невдачу лікування реєструють також у випадку припинення лікування через відсутність клінічного ефекту або тяжкі побічні реакції. Цей результат може бути виділений окремо для субаналізу).

·  Перерване лікування. Пацієнт 4 кат., який перервав лікування на 2 або більше місяців (послідовно) за будь-яких причин.

·  Переведений. Пацієнт 4 кат., який був переведений в іншу адміністративну територію і результати його лікування невідомі.

Когортний аналіз

Для проведення адекватного когортного аналізу у всіх пацієнтів, які відповідають діагностичним критеріям 4 кат., необхідно зареєструвати три дати, які внесені в облікову форму ТБ 01:

Дата першої реєстрації випадку ТБ (отримують з районного журналу реєстрації хворих на типовий туберкульоз ТБ 03)Дата реєстрації в 4 кат. Дата початку лікування за 4 кат.

Когорта пацієнтів, які ліквувалися за 4 кат., визначається як група хворих, які включені в дану категорію и розпочавших відповідну ХТ за певний період часу. Ця когорта включає підгрупу із загальної кількості хворих на ТБ, які внесені в реєстр за 4 кат., дійсно розпочавших лікування за даною категорією за певний період часу. Адекватний аналіз обліку всіх пацієнтів, які відповідають критеріям зарахування в 4 кат., потребує обліку 3-х дат.

1.  Дата початкової реєстрації випадку захворювання ТБ (в загальному реєстрів хворих на ТБ)

2.  Дата реєстрації в якості пацієнта 4 кат.

3.  Дата початку лікування за 4 кат.

Когортний аналіз реєстрації в 4 кат. – це оцінка кількості пацієнтів, які зареєстровані в категорії, та кількості хворих, які розпочали лікування.

Рекомендований час для когортного аналізу лікування віддзеркалює значну тривалість режимів ХТ за 4 кат. Когортний аналіз слід проводити після 24 місяців і повторювати через 36 місяців після початку лікування останнього пацієнта в когорті. Цей аналіз виконується через 24 місяців через те, що більшість пацієнтів вже завершить лікування, що дозволить визначити попередні дані за частотою виліковування. Деякі пацієнти можуть продовжувати лікування довше ніж 24 місяці, тому когортний аналіз повторюють через 36 місяців після того, як останній пацієнт в когорті розпочав лікування. 36-місячна оцінка результатів лікування – це фінальний когортний аналіз лікування.

У всіх пацієнтів, які зараховані в 4 кат., слід визначати перший результат лікування для звітно-облікових форм. Проте можна враховувати і наступні результати лікування пацієнтів, за якими систематично спостерігають. (Наприклад, пацієнт, який перервав лікування як новий випадок за 4 кат. і повернувся через 14 місяців, має бути зареєстрований знову в 4 кат. та лікуватися як пацієнт “раніше лікований із застосуванням протитуберкульозних препаратів ІІ ряду”. Цей пацієнт отримує фінальний результат як “перерва” в когорті, в якій він був спочатку зареєстрований, а потім “вилікуваний” в іншій когорті при повторному лікуванні в 4 кат.). Пацієнти, які продовжують лікування на кінець періоду зазначеному когортним аналізом, мають бути віднесеними до таких, що “продовжують лікування”.

Реєстраційні групи хворих 4 кат. згідно анамнезу попереднього лікування або результатів когортного аналізу попереднього лікування:

Новий випадок. Пацієнти, які ніколи не отримували протитуберкульозне лікування або лікувалися менше ніж 1 місяць. Ця група, включає пацієнтів, в яких за результатами ТМЧ із зразка мокротиння, узятого на початку лікування (0-30 днів) за 1 клінічною кат., визначили мультирезистентність МБТ і ці хворі переведені в 4 кат.

Рецидив. Пацієнти, в яких визначають активацію туберкульозного процесу, які раніше хворіли на ТБ, завершили ОКХТ та вважалися вилікуваними. В них діагностовано МР ТБ за результатами ТМЧ від початку лікування (0-30 днів) за 2 кат. і ці хворі переведені в 4 кат.

Лікування після перерви. Пацієнти, які повернулись до лікування після перерви 2 та більше місяців, а потім в них діагностовано МР ТБ за результатами ТМЧ від початку лікування за 2 кат. і ці хворі переведені в 4 кат.

Лікування після невдачі 1-го курсу хіміотерапії. Пацієнти, у яких вперше діагностовано МР ТБ з мокротиння, яке відбиралося при моніторингу лікування за 1 кат. при збереженій чутливості на початку лікування.

Лікування після невдачі повторного курсу лікування. Пацієнти, у яких вперше діагностовано МР ТБ з мокротиння, яке відбиралося при моніторингу лікування за 2 кат. при збереженій чутливості на початку лікування.

Переведений. Пацієнти 4 кат., які були переведені з іншої адміністративної категорії для продовження лікування випадку МР ТБ. Їх результати слід направити в місце їх попереднього лікування для внесення їх в когорту, де вони розпочали лікування за 4 клінічною кат. Цих пацієнтів виключають із квартальних звітів когортного аналізу.

Інші. Пацієнти 4 кат., які не відповідають категоріям наведених вище дефініцій. Ця група включає пацієнтів 4 кат., у т. ч. хронічних хворих на ТБ, які раніше лікувалися поза стандартними схемами з використанням ПТП І та ІІ рядів без ефекту, з перервами тощо.

Загальні підходи до діагностики мультирзистентного туберкульозу