Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 39 )

Р25 Якщо оцінка ризиків показує, що у пацієнта МР ТБ (див. розділ 7.1), то: D(GPP)

•  слід провести прискорені діагностичні тести на резистентність до рифампіцину

•  в очікуванні результату тестів слід розпочати заходи інфекційного контролю та лікування від МР ТБ, як зазначено у главі 9.

Р26 Прискорені діагностичні тести для визначення комплексу M. tuberculosis слід проводити на біопсійному матеріалі тільки якщо: D(GPP)

•  весь зразок без необхідності поміщений у формалін;

•  КСБ видні на мікроскопі.

Перехресні посилання:

Докладно про ведення медикаментозно-чутливого ТБ див. у главах 6 і 7. Докладно про ведення медикаментозно-резистентного ТБ див. у главі 9.

5.4. Прискорені діагностичні тести: автоматизоване культуральне дослідження на рідкому середовищі

5.4.1. Клінічний вступ

Клініцистам рекомендується у всіх можливих випадках отримувати культуральне підтвердження ТБ.{68} Це не тільки підтверджує діагноз, а й дозволяє одержувати матеріал для визначення медикаментозної чутливості, що важливо, враховуючи нинішні рівні медикаментозної резистеності в Англії та Уельсі. Виявлення резистентності до ізоніазіду (наразі 6% ізолятів) вимагає модифікації лікування (див. розділ 9.4), а виявлення МР ТБ (наразі близько 1% ізолятів) потребує інших процедур інфекційного контролю (див. розділ 9.3) та індивідуалізованих схем лікування на основі даних про медикаментозну чутливість.

Донедавна культуральні дослідження на мікобактерії проводилися переважно на твердих середовищах, середовищі Левенштейна-Йєнсена або у бульйонних середовищах. Ці методи були повільні: для вирощування культури з матеріалу, позитивного за мікроскопією, потрібно було 2-4 тижні, а з негативного матеріалу – 4-8 тижнів. Нещодавно були розроблені прискорені методи культуральних досліджень, потенційними перевагами яких є швидший ріст і, отже, більш раннє отримання даних про медикаментозну чутливість, а також, можливо, підвищення чутливості.

Однією з цілей, поставлених у національному Плані дій щодо ТБ, є використання прискорених методів культуральних досліджень для діагностики усіх випадків ТБ.{2}

5.4.2. Методологічний вступ

Скорочений час автоматизованої обробки рідинної культури порівняно з твердими середовищами є безспірним фактом. Крім часу виявлення мікобактерій, у дослідженнях, де проводиться порівняння між твердими та рідкими середовищами, також констатується збільшення частки виявлення мікобактерій.{66} Про чутливість та/або специфічність у цих дослідженнях повідомляти неможливо, оскільки немає еталонного стандарту.

Автори не визначили досліджень, у яких би безпосередньо розглядалося питання про те, коли (тобто за яких обставин) автоматизовані методи дослідження рідинних культур є найбільш корисними для діагностики ТБ.

ОМТ прискорених діагностичних методів{66} ще не опублікована. ГРН розглянула проміжні висновки щодо методів дослідження рідинних культур.

5.4.3. Від доказів до рекомендацій

Ураховуючи доказову базу та самоочевидну швидкість автоматизованих культуральних досліджень на рідких середовищпх ГРН рекомендувала їх загальне використання.

Методи культуральних досліджень на рідких середовищахпотребують обробки партій зразків. Вартість їхнього використання в розрахунку на один тест збільшується, якщо в даний момент часу в лабораторії обробляється менше зразків. Збирання зразків у партії, що надсилаються до регіональних лабораторій, може не відображати майбутню організацію обслуговування, тому що за час існування цієї настанови ця технологія поширюється, проте у рекомендаціях згадується ефект пропускної здатності на результативність, контроль якості та економічну ефективність. Настанова NICE за відсутності клінічних доказів не може рекомендувати конфігурації обслуговування для вирішення цього питання, хоча ГРН розглядала «зіркоподібну» схему організації регіональних лабораторій

Коментар робочої групи: В Україні проблема потенційного недовантаження апаратів «Bactec» не актуальна з оглду на їх обмежену чисельність (лише в лабораторії ІІІ рівня) та високу захворюваність на ТБ, тобто, їх використання є економічно обґрунтованим.

5.4.4. РЕКОМЕНДАЦІЇ

Р27 Клінічні зразки в ідеалі слід надсилати на культуральне дослідження автоматизованими рідинними методами, пам’ятаючи, що лабораторіям потрібний певний рівень пропускної здатності для забезпечення контролю якості. D(GPP)

Відповідно до нових рекомендацій ВООЗ щодо діагностики туберкульозу у дітей («Керівництво з організації лікування туберкульозу у дітей для національних програм боротьби з туберкульозом – 2-ге вид, 2014 рік»:

Процедури забору клінічних зразків для мікроскопії мазка

У цьому додатку проводиться огляд основних процедур для найбільш поширених методів забору клінічних зразків від дітей для мікроскопії мазків: харкотиння, аспірація шлунка та індукція мокротиння.

Харкотиння

Попередня інформація

Всі зразки мокротиння, відкашляні дітьми, слід направляти на мікроскопію мазків і, якщо можливо, мікобактеріальну культуру. Діти, які можуть відкашляти мокротиння, можуть бути заразними, тому їх, як і дорослих, слід просити зробити це зовні, а не в закритих приміщеннях (наприклад, у туалетах), якщо немає кабінету, спеціально обладнаного для цієї мети. Слід отримати два зразки мокротиння: зразок на-місці (при першій оцінці) і ранковий зразок (зібраний пацієнтом удома).

Процедура (адаптована з посилання 1)

1.  Підбадьорити дитину, пояснюючи їй (і членам сім’ї) причину збору мокротиння.

2.  Попросити дитину прополоскати рот водою перед відкашлянням зразка. Це допоможе видалити їжу та будь-які забруднюючі бактерії з порожнини рота.

3.  Попросити дитину зробити два глибоких вдихи, затримати дихання на кілька секунд після кожного вдиху, а потім повільно видихнути. Попросити дитину вдихнути втретє, а потім з силою видихнути повітря. Попросити дитину вдихнути знову, а потім покашляти. Це має привести до отримання мокротиння з глибини легенів. Попросити дитину тримати контейнер для збору мокротиння близько до губ і плювати в нього обережно після продуктивного кашлю.

4.  Якщо кількість мокротиння недостатня, пропонувати пацієнту знову відкашлятися, поки не буде отриманий задовільний зразок. Слід пам’ятати, що багато пацієнтів не може відкашляти мокроту з глибини дихальних шляхів протягом тільки кількох хвилин. Давати дитині достатньо часу, щоб відкашляти харкотиння, яке, як вона відчуває, відкашлюється при глибокому кашлі.

5.  Якщо немає харкотиння, слід поводитися з контейнером як із використаним та належно утилізувати його.

Аспірація шлункового вмісту

Попередня інформація

Діти, хворі на ТБ, можуть проковтнути слиз, який містить M. tuberculosis. Аспірація шлункового вмісту – це метод, використовуваний для збору шлункового вмісту для підтвердження діагнозу ТБ методом мікроскопії та культури мікобактерій. Через стреси, викликані у дитини, і, як правило, низьку ефективність позитивності мазка при мікроскопії, цю процедуру слід використовувати, тільки якщо доступна культура, а також мікроскопія. Мікроскопія іноді може давати хибнопозитивні результати (особливо у ВІЛ-позитивних дітей, які доступні ризику відсутності нетуберкульозних мікобактерій). Культура дозволяє визначити сприйнятливість організму до протитуберкульозних препаратів.

Аспірати шлунка використовуються для забору зразків для мікроскопії і культур мікобактерій у дітей раннього віку, коли мокротиння не може бути ні спонтанно відкашлюваним, ні індуковано гіпертонічним розчином. Цей метод найбільш корисний для маленьких госпіталізованих дітей. Однак діагностична ефективність (позитивна культура) з набору трьох аспіратів шлунка становить тільки близько 25-50% дітей, хворих на ТБ, тому негативний мазок або культура ніколи не виключають ТБ у дитини. Аспірати шлунка збирають у дітей раннього віку з підозрою на легеневий ТБ. Під час сну мукоциліарна система легенів транспортує слиз у горло. Слиз проковтується і залишається в шлунку до випорожнення шлунка. Тому зразки з найвищим виходом отримують насамперед уранці.

Аспірацію шлункового вмісту слід проводити кожного ранку два дні поспіль у кожного пацієнта. Ця кількість, здається, максимізує ефективність позитивності мазка. Слід зазначити, що ефективність першого шлункового аспірата найвища. Правильне виконання тесту зазвичай потребує двох людей (один робить тест і асистент). Дитина не має приймати їжу протягом не менше 4 годин (3 години для немовлят) перед процедурою. Діти з низькою кількістю тромбоцитів або кровотечею не проходять цю процедуру.

Потрібно таке обладнання:

-  рукавички

-  назогастральний зонд (зазвичай №10 Франція або більший)

-  шприц ємністю 5, 10, 20 або 30 мл, з відповідним роз’ємом для назогастрального зонда

-  лакмусовий папірець

-  контейнер для зразків

-  ручка (для маркування зразків)

-  бланки заявок для лабораторії

-  стерильна вода або фізіологічний розчин (0,9% NaCl)

-  розчин бікарбонату натрію (8%)

-  спирт/хлоргексидин.

Процедура

Аспірацію шлункового вмісту можна виконувати як процедуру в умовах стаціонару вранці, коли дитина прокидається, біля ліжка дитини або в процедурному кабінеті відділення (якщо є), або як амбулаторну процедуру (за умови, що заклад правильно обладнаний). Дитина не повинна їсти протягом не менше 4 годин (немовлята – протягом 3 годин) до цієї процедури.

1.  Знайти асистента для допомоги.

2.  Підготувати все обладнання перед початком процедури.

3.  Розташувати дитину в положенні на спині або боці. Асистент має допомагати тримати дитину.

4.  Виміряти відстань між носом і шлунком, щоб оцінити, наскільки необхідно вставити трубку, щоб досягти шлунка.

5.  Приєднати шприц до назогастрального зонда.

6.  Обережно вставити назогастральний зонд через ніс і просувати його в шлунок.

7.  Відібрати вміст шлунка (аспірат) (2-5 мл), використовуючи шприц, прикріплений до назогастрального зонда.