Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 18 )

Коефіцієнт перетворення латентного ТБ на активний	Проба Манту/ГІТ	ГІТ	Проба Манту
Pai і співав.2008
0,01	-60	-97	Переважання
0,05	-9	-24	Переважання
0,1	55	66	Переважання
0,15	119	157	Переважання
0,2	183	247	Переважання
0,25	247	338	Переважання
0,3	311	428	Переважання
Diel і співав.2010
0,01	Поширене переважання	-97	Поширене переважання
0,05	Поширене переважання	-15	Поширене переважання
0,1	Поширене переважання	67	Поширене переважання
0,15	Поширене переважання	149	Поширене переважання
0,2	Поширене переважання	231	Поширене переважання
0,25	Поширене переважання	334	Поширене переважання
0,3	Поширене переважання	416	Поширене переважання

Ці результати дають підставу вважати, що при підвищенні рівня поширеності ТБ та коефіцієнту перетворення тести (проба Манту/ГІТ і сам ГІТ) будуть економічно ефективними. ГІТ виглядає оптимальним варіантом, виходячи з економічної ефективності. Проте результати показують, що відносно незначні відмінності у поширеності або у коефіцієнті перетворення могли б призвести до того, що оптимальним варіантом стане проба Манту/ГІТ. Крім того, детерміністичний КЕДВ на 1 отриманий РЖСЯ для проби Манту/ГІТ показує, що цей варіант є економічно ефективним.

Від доказів до рекомендацій

Було порушено питання поширюваності цих досліджень на населення Великобританії, а також про те, як ці результати можна застосувати до британських умов. ГРН погодилася, що дослідження мають схожі умови та цифри поширеності з показниками Великобританії. ГРН зауважила, що ГІТ застосовується у певній британській практиці. Представлена доказова база мала низьку якість, але показала, як зроблене щеплення БЦЖ викривить результати проби Манту і не вплине на результати ГІТ. ГРН вирішила, що потрібна доказова база хорошої якості для прогнозування активного ТБ у майбутньому.

Від доказів до рекомендацій – економіка медичної допомоги (люди, які прибули з країн із високим рівнем поширеності туберкульозу)

Медико-економічний аналіз показав, що жоден із тестів не асоціюється з КЕДВ нижче 20000 ф. ст. на 1 отриманий РЖСЯ. Проте, ГРН вирішила, що середній коефіцієнт перетворення латентного ТБ на активний недооцінений і що справжнє його значення ближче до 16% за 15 років; докази з роботи Kik et al. (2010) дали підставу вважати, що еквівалентні коефіцієнти близькі до 3% за 2 роки. За таких високих оцінок найбільш економічно ефективним варіантом є сам лише ГІТ, після чого йде подвійна стратегія «проба Манту/ГІТ». Поріг скринінгу був знижений з 500/100 тис. до 40/100 тис., тому що, на думку ГРН, це є економічно ефективним і забезпечує найбільші вигоди для здоров’я. ГРН вирішила, що, хоча найбільш економічно ефективним варіантом є сам ГІТ, подвійна стратегія повинна залишатися альтернативою, тому що точкові оцінки характеризуються високою невизначеністю, тому що ця стратегія є менш дорогою стратегією, яка буде більш ефективною у районах з низькою захворюваності, й особливо тому, що досі є питання щодо проведення тестів і міжсуб’єктною варіабельністю.

5.1.5. Діагностика латентного туберкульозу у дітей

Основне клінічне запитання: Яка діагностична стратегія є найбільш точною для діагностики ЛТІ у дітей?

Огляд доказової бази

З 11 включених досліджень:

•  чотири були проведені в Азії (Chun et al. 2008, Higuchi et al. 2007, Higuchi et al. 2009, Okada et al. 2008), три – у Європі (Brock et al. 2004, Hansted et al. 2009, Winje et al. 2008b), два – у Північній Америці (Lighter et al. 2009, Tsiouris et al. 2006), два – в Австралазії (Connell et al. 2006, Connell et al. 2008);

•  вік дітей коливався від 0 до 19 років;

•  класифікація дії в дослідженнях була різною (наприклад, близькість місця сну, тривалість дії, тип контакту).

У дослідженнях також розглядалися інші фактори, такі як вакцинація БЦЖ і країна народження.

Дія вимірювалася у декілька способів:

• тривалість контакту:

-  годин на день;

-  годин на тиждень;

• близькість місця сну:

-  в одному чи іншому будинку;

-  в одній чи іншій кімнаті.

• тип контакту:

-  сім’я/близький;

-  не сім’я;

-  невідомий;

-  школа;

-  випадковий.

Використовувалися наступні міри впливу:

•  конкордантність між тестами;

•  узгодженість між тестами, виміряна значеннями каппа;

•  фактори ризику для позитивного результату тесту;

•  співвіношення шансів;

Ризик розвитку активного туберкульозу

Мета-аналіз результатів позитивного тесту, пов’язаних з класифікованою дією активної форми ТБ, проводився на основі шести досліджень (Brock et al. 2004; Chun et al. 2008; Hansted et al. 2009; Higuchi et al. 2009; Lighter et al. 2009; Okada et al. 2008).

Було визначено два подовжні дослідження (Higuchi et al. 2007; Higuchi et al. 2009), в яких учасники спостерігалися на предмет вивчення розвитку активного ТБ.

У п’яти дослідженнях (Anon ; Brock et al. 2004; Chun et al. 2008; Connell et al. 2006; Okada et al. 2008) розглядалася конкордантність між ГІТ і пробами Манту.

Доказові твердження

Доказова база середньої якості з шести досліджень з 935 дітьми віком 0-18 років показала, що позитивний ГІТ сильніше асоціюється зі збільшенням дії ТБ, ніж позитивна проба Манту (КСШ 2,86 [ДІ 95%, 1,56 – 5,23]).

Доказова база низької якості з двох досліджень, де спостерігалася 281 дитина віком 8-16 років з негативним результатом ГІТ, показала, що у жодної дитини не розвинулася активна форма ТБ за 888,5 людино-років. Кожну дитину спостерігали у середньому трохи більше 3 років. У всіх дітей була позитивна проба Манту, але 99% з них були щеплені БЦЖ. Дослідження проводилися на одній групі в Японії.

Доказова база середньої якості з двох досліджень з 110 дітьми показала, що має місце низький або середній рівень конкордантності між ГІТ і пробами Манту, але високий рівень конкордантності між двома комерційними ГІТ.

Доказова база низької якості з п’яти досліджень із 461 дитиною віком 0-18 років показала широку варіацію конкордантності між ГІТ та пробами Манту (значення каппа у діапазоні від 0,19 до 0,866). Ці дослідження проводилися у дуже різноманітних групах населення з різними показниками охоплення вакцинацією БЦЖ та широкими віковими діапазонами.

Від доказів до рекомендацій

Через недорозвиненість імунної системи для дітей характерна більша вірогідність розвитку активної та більш важкої форми захворювання, якщо в них є латентна інфекція. Цей ризик вище у дітей віком до 5 років. Це також могло б призводити до інвалідності або смерті залежно від розташування інфекції. ГРН зауважила, що представлена доказова база, де визначена негативна прогностична значущість тестів, має дуже низьку якість. Крім того, ГРН зазначила, що поширюваність цих досліджень може бути проблематичною, особливо стосовно програми вакцинації БЦЖ в Японії. Члени групи погодилися, що більшість педіатрів вирішать лікувати дитину з групи високого ризику, якщо в неї позитивна проба Манту і негативний ГІТ, тому що існують дуже обмежені докази того, що негативний ГІТ може повністю виключати інфекцію. Обговорювалася складність венотомії та отримання достатньої кількості крові у дітей, як правило у дітей до 5 років, а особливо у дітей до 2 років. Невизначені результати ГІТ частіше мають місце у молодших дітей. На думку ГРН, у молодших дітей ефективність ГІТ нижче. Група також погодилася, що необхідно ретельно розглядати малих дітей з груп високого ризику, особливо віком до 5 років, тому що хибні негативні результати можуть мати значні наслідки.

Табл. 10. Діагностика латентного туберкульозу у дітей

Дослідження	Результати1 (ГІТ проти проб Манту у дітей віком 0-18 років)	Обмеження	Неузгодженість	Опосередкованість	Неточність	Інші фактори	Якість
Мета-аналіз (шість досліджень) (Brock et al. 65–9;Chun et al. 389– 94;Hansted et al. 41;Okada et al. 1179–87;Higuchi et al. 352–57; Lighter et al. 30–37)	КСШ коливалося від 0,70 до 10,09. Загальне значення КСШ становило 2,86 (ДІ 9%, 1,56-5,23). Значення більше 1 у цьому випадку означає, що ГІТ сильніше асоціюється з дією ТБ, ніж проба Манту.	Так	Так	Ні	-	Ні	Низька
1 Результатами були зв’язки між класифікованою дією та позитивним тестом. Обмеженням була відсутність еталонного тесту, що означало, що міри впливу на чутливість і специфічність визначити неможливо. Неузгодженість означала, що класифікація дії у різних дослідженнях була різною (наприклад, близькість місця сну, тривалість дії, тип контакту). Неточність означала невимірність.

Рис. 2. Лісовидний графік мета-аналізу результатів ГІТ і проб Манту залежно від контактів високого ризику та низького ризику

Дослідження або підгрупа	log (СШ)	Експеримент	Контроль	СШ IV, випадкове, ДІ 95%	СШ IV, випадкове, ДІ 95%
СКП	Усього	Усього	Вага
Brock et al 2004 (1434) Chun et al 2008 (276) Hansted et al 2009 (3427) Higuchi et al 2009 (164) Lighter et al 2009 (282) Okada et al 2008 (393) Усього (ДІ 95%) Різнорідність: Tau2=0,21; Chi2=7,94; df=5 (P=0,16); I2=37% Тест на загальну дію: Z=3,40 (P=0,0007)	0,6576 0,1137 0,9398 1,4986 2,3114 0,7371	0,7124 0,6096 0,5417 0,6008 0,6039 0,556	85 71 97 313 174 195 935	85 71 97 306 174 195 928	13,3% 16,3% 18,9% 16,7% 16,5% 18,3% 100,0%	1,93[0,48, 7,80] 1,12 [0,34, 3,70] 2,56 [0,89, 7,40] 4,48 [1,38, 14,53] 10,09 [3,09, 32,95] 2,09 [0,70, 6,21] 2,86 [1,56, 5.23]	На користь ТШТ На користь ГІТ
І СШ, і КСШ у цьому контексті відображають ефективність тестів і надають метод оцінювання тестів за відсутності еталонного тесту. СШ – функція чутливості та специфічності тесту; вона зростає при збільшенні одної чи обох цих мір. Статистично СШ = [чутливість/(1-специфічність)]/[(1-чутливість)/специфічність] СКП = середньоквадратична помилка. Визначення високого і низького ризику наведені у Додатку L.

Табл. 11. Діагностика латентного туберкульозу у дітей (прогнозування розвитку активного туберкульозу)