Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 60 )

8.2.5. Від доказів до рекомендацій

Узагальнене застосування ДОТ виявилося ефективним тільки в одному дослідженні,{178} де учасникам дозволялося вибирати спостерігача та передбачалися відвідання вдома медичними працівниками кожні два тижні. Одне дослідження, проведене у США серед бездомних чоловіків (які живуть на вулиці або у притулках), показало, що для вуличних бездомних чоловіків матеріальні стимули з особистою підтримкою та/або більш надійним житлом асоціюються з більш високими показниками завершення лікування ЛТІ при проведенні його у формі ДОТ. Дослідження в Австралії та Італії продемонстрували кращі результати у тих, хто проходив ДОТ. У Великобританії доказової бази високого рівня щодо цього немає.

Заходи, передбачені у ДОТ, включають не тільки контрольований прийом препаратів, а й посилені контакт і підтримку. Ураховуючи ресурси, потрібні для ДОТ, і приховані витрати на супровід, ГРН вирішила не рекомендувати ДОТ для лікування загальної групи хворих на ТБ. Покращення дотримання як при ДОТ, так і при стандартному лікуванні можна досягти за допомогою частіших контактів з медичними працівниками.

Змішування між видами лікування в будь-якому дослідженні щодо ДОТ, можливо, спричинило недооцінку ефективності. Для того, щоб забезпечити надання ДОТ, змінюють інфраструктуру та культуру туберкульозних служб (зокрема, акцент ставиться на забезпеченні завершення лікування). Ці зміни, можливо, також вплинули на ту частину досліджень, яка стосується контрольованого лікування. Жодного дослідження з використанням будь-якої схеми усунення цього ефекту ще не проведено.

Існують також питання щодо результатів, які обов’язково використовуються в цих дослідженнях. До цього часу у дослідженнях використовуються такі результати, як завершення лікування та/або конверсія мікроскопії, але ДОТ спрямовано на запобігання таких результатів, як вироблення медикаментозної резистентності та рецидив захворювання. У проведених дослідженнях немає ані необхідного довгострокового наступного спостереження, ані спроможності для безпосереднього розгляду цих результатів.

Призначена модель ДОТ також не є оптимальною в більшості РКД, наприклад, якщо пацієнти іноді повинні їхати на велику відстань для проходження лікування замість того, щоб проходити ДОТ у найбільш зручному місці. Проте, в єдиному дослідженні, де пацієнтам було дозволено вибирати місце проведення ДОТ, був виявлений позитивний ефект. Це питання застосовності досліджень, проведених у країнах, що розвиваються.

ГРН не змогла дійти одностайної думки щодо вироблення рекомендації про обмеження використання ДОТ, але погодилася, що ДОТ не є корисним у Великобританії як універсальний режим лікування ТБ, і, отже, виступила за те, щоб рекомендувати групи, для яких ДОТ може бути корисним і для яких це лікування слід розглядати в індивідуальному порядку.

ГРН вирішила, що доказова база достатня для того, щоб рекомендувати ДОТ для лікування бездомних людей, які живуть на вулиці або у притулках. ГРН не змогла дати рекомендацію про стандартне використання ДОТ для лікування людей, в анамнезі яких є алкоголізм, наркоманія або психічне захворювання.

Одне з розглянутих досліджень{176} демонструє певний вплив стабільного житла на дотримання режиму лікування. Ураховуючи це та багатопланову підтримку, передбачену програмами ДОТ, ГРН вважає вирішальним для успішної реалізації ДОТ урахування з самого початку лікування психосоціальних факторів та прагматичне проведення ДОТ з орієнтацією на потреби пацієнта.

8.2.6. РЕКОМЕНДАЦІЇ

Р62 Використання ДОТ зазвичай не є необхідним у веденні більшості випадків активного ТБ. Для всіх пацієнтів слід проводити оцінку ризиків щодо дотримання режиму лікування, і застосування ДОТ слід розглядати для пацієнтів, які мають в оцінці ризиків негативні фактори, зокрема:

•  для бездомних людей з активним ТБ, які живуть на вулиці або у притулках; В

•  для пацієнтів з імовірним поганим дотриманням режиму лікування, зокрема тих, у кого в анамнезі є факти недотримання режиму лікування. D(GPP)

Р63 Клініцисти, які планують пропонувати курс ДОТ, мають розглядати способи пом’якшення фінансових і психосоціальних факторів, які можуть погіршити дотримання режиму лікування, зокрема щодо стабільного житла, витрат на препарати та транспорт. Умови лікування, роботу спостерігача і періодичність лікування слід організувати так, щоб лікування було якомога зручнішим для хворого на ТБ. Хворий на ТБ та призначений йому куратор повинні брати участь у прийнятті рішення з цього питання. Крім того, ДОТ слід підтримувати частими контактами з куратором (див. п. 8.3). D(GPP)

Коментар робочої групи: доцільно вставити фрагмент із наступного документу: British HIV Association guidelines for the treatment of TB/HIV coinfection 2011

ДОТ

Не було проведено жодного РКД чи систематичного огляду, що досліджував ДОТ у ко-інфікованих ВІЛ/ТБ. Але користь ДОТ як «золотого стандарту» ВООЗ та Центру контролю та профілактики захворювань США (CDC) для лікування ВІЛ-опосередкованого ТБ очевидна, особливо коли використовуються інтермітуючі дози. Вона рекомендована NICE для тих, у кого існує низька прихильність, включаючи осіб без постійного місця проживання.

Щоб допомогти попередити виникнення резистентності, повинні використовуватися, наскільки це можливо, комбіновані препарати (наприклад Рифатер, який включає рифампіцин, ізоніазид та піразинамід).

Також застосування ДОТ рекомендовано усім пацієнтам з МР ТБ.

Сконцентрована на пацієнтові увага має бути ядром мультидисциплінарного менеджменту, і має завжди включати стратегію прихильності лікування. Він може включати ДОТ/контрольоване лікування ВААРТ. Однак, немає опублікованих даних про користь та ефективність комбінації ВААРТ/ТБ ДОТ у лікуванні ко-інфікованих ТБ/ВІЛ.

ДОТ вимагає, щоб був контроль проковтування пацієнтом кожної дози ПТП. Будь-яка лікувальна тактика має бути індивідуалізована задля включення заходів щодо покращенню прихильності.

Це може включати соціальну підтримку, лікувальні стимули, допомогу по дому, направлення на лікування залежності від вживання психоактивних речовин, координацію протитуберкульозних програм з іншими партнерами. Існує багато пацієнтів, які отримують одночасно протитуберкульозну та АРВ терапії. Максимальна модель прихильності – це модель сконцентрована на пацієнта із залученням родини, друзів та іншої соціальної підтримки такої як соціальні робітники для забезпечення прихильності, і потребує бальш ретельного вивчення.

8.3. Покращення дотримання режиму лікування: нефармакологічні стратегії

8.3.1. Клінічний вступ

Що стосується термінології у цій сфері, то останніми роками використовувати термін «виконання» щодо режиму лікування не рекомендується через асоціації з залежністю пацієнта. Замість нього використовується термін «дотримання», який описує вибір пацієнта щодо того, завершувати лікування чи ні. Останнім часом рекомендується термін «узгодженість» для відображення «активного обміну інформацією, переговорів і духу співробітництва».{187}

Узгодженість щодо лікування ТБ визнається проблематичним питанням вже багато років.{188} Проблеми можуть виникати як з дотриманням лікарями режимів лікування, так і з дотриманням пацієнтами цих узгоджених режимів.{189},{190} Дотримання режиму лікування – єдиний найважливіший визначальний чинник результату лікування і неналежне дотримання сильно асоціюється з невдачею лікування і рецидивом.{72} Тому стратегії покращення дотримання режиму лікування дуже важливі для тих пацієнтів, які самостійно приймають препарати. Отже, будь-який захід, який посилює дотримання режиму лікування, може покращити результат, наприклад, підвищити показник вилікування і завершення лікування та зменшити показник невдачі лікування й частоту рецидивів після завершення лікування.

8.3.2. Існуюча практика

Покращення дотримання

У ході огляду існуючих служб пацієнтам ставилося запитання про стимули та заходи з покращення дотримання режиму лікування, зокрема безплатні рецепти.

94% клінік у Лондоні та 73% учасників поза межами Лондона повідомили про застосування певних заходів для покращення дотримання. Більшість клінік повідомили про використання аналізів сечі, перевірку кольору сечі, підрахування кількості таблеток, застосування систем контрольованого дозування. Інші респонденти (поза межами Лондона) також просили пацієнтів підписати плани догляду, які передбачали регулярну підтримку, або надавали пацієнтам щоденники прийому таблеток. П’ять респондентів поза межами Лондона описали відвідання вдома як захід покращення дотримання. Очевидних варіацій по повідомленнях, персоналу або спеціалістах, які б могли підтвердити застосування деякими клініками цих заходів, не було, хоча лише декілька клінік цього не роблять. Оскільки ці прості заходи, як можна припустити, використовуються майже повсюдно, та враховуючи потенційні вигоди, те, що у всіх клініках присутні певні такі заходи, виглядає доречним, якщо тільки вони діють не лише у скринінгу, вакцинації або відстеженні контактів.

61% клінік у Лондоні та 19% учасників поза межами Лондона застосовували стимули для покращення явки до клінік. В основному респонденти повідомляли про відшкодування транспортних витрат, але були й такі, що надавали їжу та подарунки дітям. Три клініки (всі – у Лондоні) пропонували готівку. Очевидних варіацій по рівнях повідомлення у клініках поза межами Лондона, які застосовували стимули, не було, хоча у Лондоні, можливо, присутня тенденція застосування стимулів у клініках з високим рівнем повідомлення. Це може пояснювати контраст у використанні між Лондоном і рештою території Англії та Уельсу. Очевидних варіацій по персоналу чи спеціалістах не було.

Тільки 16% учасників поза межами Лондона видавали безплатні рецепти. У Лондоні ця цифра становила 67%. Такий контраст між Лондоном та іншою територією може пояснюватися тим, що у Лондоні використання безплатних рецептів, як можна припустити, пов’язано з клініками, які мають більше сестринського персоналу.