Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 72 )

Ниркова недостатність

Дози та кратність прийому ПТП ІІ ряду повинні бути адаптованими до функції нирок.

Корекція кратності прийому протитуберкульозних препаратів при нирковій недостатності

Препарат	Зміни в кратності прийому	Рекомендовані дози і кратність прийому для пацієнтів з кліренсом креатинину < 30 мл/хв. або для пацієнтів, які отримують гемодіаліз
Ізоніазид	не змінюється	300 мг щоденно, або 900 мг 3 рази на тиждень
Рифампіцин	не змінюється	600 мг щоденно, або 600 мг 3 рази на тиждень
Піразинамід	так	25–35 мг/кг 3 рази на тиждень (інтермітуюче)
Етамбутол	так	15–25 мг/кг 3 рази на тиждень (інтермітуюче)
Офлоксацин	так	600–800 мг 3 рази на тиждень (інтермітуюче)
Левофлоксацин	так	750–1000 мг 3 рази на тиждень (інтермітуюче)
Моксифлоксацин	не змінюється	400 мг щоденно
Циклосерин	так	250 мг щоденно, або 500 мг 3 рази на тижденьа
Теризидон	–	рекомендацій не існує
Протіонамід	не змінюється	250–500 мг щоденно
Етіонамід	не змінюється	250–500 мг щоденно
Парааміносаліцилова кислота	не змінюється	4 г 2 рази на день щоденно
Стрептоміцин	так	12–15 мг/кг 2 або 3 рази на тиждень (інтермітуюче) б
Капреоміцин	так	12–15 мг/кг 2 або 3 рази на тиждень (інтермітуюче) б
Канаміцин	так	12–15 мг/кг 2 або 3 рази на тиждень (інтермітуюче) б
Амікацин	так	12–15 мг/кг 2 або 3 рази на тиждень (інтермітуюче) б

аДозування 250 мг на добу не доведено клінічними випробовуваннями, тому необхідно проводити суворий моніторинг нейротоксичності (при можливості вимірювання концентрації препарату в крові і змінювати дози згідно з її рівнем).

бОбережно використовувати через підвищений ризик ототоксичності та нефротоксичності.

Захворювання печінки

Ізоніазиду, рифампіцину, піразинаміду притаманна гепатотоксичність. З цих препаратів рифампіцин має найменший гепатотоксичний вплив, проте може викликати холестатичну жовтяницю. Піразинамід має найбільшу гепатотоксичність. Серед препаратів ІІ ряду гепатотоксичний ефект притаманний етіонаміду/протіонаміду, ПАСКу, проте, в значно меншій мірі, ніж препаратам І ряду. Рідко гепатотоксичні реакції викликають фторхінолони 2 покоління.

Зазвичай пацієнти із захворюваннями печінки (хронічний гепатит, хронічний вірусний гепатит В та/або С, гострі гепатити в анамнезі або жировий гепатоз печінки при зловживанні алкоголем) переносять ХТ з препаратами ІІ ряду без суттєвих клінічних проявів гепатотоксичності. Терапію проводять із регулярним моніторингом за рівнем білірубіну та АЛТ.

Піразинамід не слід призначати пацієнтам з хронічними захворюваннями печінки.

При підвищенні рівня АЛТ, яка перевищує контрольне значення більше ніж в 5 разів, відміняють препарати, яким притаманна гепатотоксична дія, до нормалізації рівня цього ферменту. Потім терапію поступово відновлюють, починаючи з менш гепатотоксичного препарату. У випадках гострих гепатитів терапію проводять препаратами, які не мають гепатотоксичної дії.

Епілепсія, судомний синдром

Якщо хворі на МР ТБ мають супутню епілепсію, або в анамнезі були судоми, слід встановити, чи отримує пацієнт протисудомну терапію та чи є повний контроль судомного синдрому на даний час. Якщо епілепсія або судомний синдром не є під контролем, слід провести корекцію протисудомної терапії або її розпочати до призначення протитуберкульозної ХТ.

Циклосерин виключають з режимів ХТ пацієнтів із судомним синдромом. Проте, якщо судоми в пацієнта відсутні, а призначення циклосерину є вкрай необхідним, то ризик і переваги лікування із застосуванням цього препарату обговорюють з пацієнтом і рішення про його призначення приймають разом.

У хворих з моно - і полірезистентністю МБТ, коли вони приймають ізоніазид та/або рифампіцин, ці препарати можуть вступати в медикаментозну взаємодію з протисудомними препаратами.

Якщо судоми виникли у хворого на фоні прийому ПТП, це явище слід розглядати як побічну реакцію.

Психічні захворювання

На початку лікування хворих на МР ТБ слід зібрати анамнез щодо наявності у пацієнта психічного захворювання. Рекомендується консультація психіатра для оцінки психічного стану пацієнтів з метою виявлення недіагностованих психічних розладів, депресії або тривожних станів.

На початку антимікобактеріальної терапії мають бути ідентифіковані будь-які психічні розлади. У хворих на МР ТБ з високою частотою визначають депресію та тривожні стани, пов'язані з тривалою хворобою та її соціальними та економічними наслідками.

ХТ ТБ у хворих із психічними захворюваннями проводять на фоні антипсихотичного лікування та під наглядом психіатра.

Циклосерин не є абсолютно протипоказаний пацієнтами з психічними захворюваннями. У таких пацієнтів підвищується частота побічних реакцій від циклосерину, проте необхідно в кожному конкретному випадку оцінювати ризики та переваги від циклосерину. Якщо пацієнтами з психічними розладами призначають циклосерин, необхідний суровий моніторинг побічних психічних реакцій. При психічних захворюваннях обережно застосовують або виключають із режиму ХТ також ізоніазид, етіонамід/протіонамід.

Всі медичні працівники повинні пройти навчання щодо тактики поведінки під час виникнення побічних психічних реакцій та знати, як викликати психіатра або психіатричну бригаду у разі виникнення гострих психозів. В такому стані пацієнти представляють небезпеку для себе і для оточуючих.

Хімічна та алкогольна залежність

Пацієнтам з хімічною або алкогольною залежністю слід запропонувати лікування залежності. Повна відмова від алкоголю та вживання наркотиків вкрай необхідна для успішного лікування ТБ та формування високої прихильності до лікування, проте, активне споживання цих речовин не є протипоказанням для початку антимікобактеріальної ХТ. Якщо лікування неодноразове переривалось через залежність, початок повторного курсу слід відкласти, поки не будуть застосовані заходи, що гарантують прихильність до лікування та ефективне лікування. Якісна ДОТ з підтримкою медичних працівників дозволяє іноді завершити лікування у пацієнтів з хімічною або алкогольною залежністю.

У пацієнтів з хімічною та психічною залежністю відзначають підвищену частоту побічних реакцій від циклосерину, проте його призначення не протипоказане. Якщо пацієнти знаходяться під контролем медичних працівників, він може бути застосований із суровим моніторингом та лікування побічних реакцій.

Діагностика мультирезистентного туберкульозу у ВІЛ-інфікованих

ТМЧ із застосуванням швидких тестів проводять в усіх ВІЛ-позитивних пацієнтів, які хоча б протягом короткого часу отримували антимікобактеріальне лікування.

Якщо ВІЛ-інфікований хворіє на ПЗТБ, то МР ТБ в нього діагностують після невдачі повторного курсу ХТ.

Коментар робочої групи:

ВООЗ 2011 р.:WHO. Guidelines for programmatic management of drug resistant tuberculosis. WHO/HTM/TB/ 2011.6

Застосування антиретровірусних препаратів для хворих, які проходять лікування протитуберкульозними препаратами ІІ ряду

Рекомендація

АРТ рекомендується всім ВІЛ-інфікованим хворим на медикаментозно-резистентний ТБ, які потребують ПТП ІІ ряду, незалежно від кількості клітин CD4, причому починати її треба якомога раніше (в перші 8 тижнів) після початку протитуберкульозного лікування (сильна рекомендація, /дуже низька якість доказової бази).

Доказова база

Була розглянута доказова база, сформована за результатами 10 досліджень (36–45), метою чого було оцінювання результатів лікування хворих у випадках, коли одночасно проводиться АРТ і застосовуються ПТП ІІ ряду. Жодні з цих даних не були взяті з РКД. Були отримані індивідуальні дані по 217 хворим на медикаментозно-резистентний ТБ, з яких 127 проходили АРТ. Рівень якості доказової бази в окремих спостережних дослідженнях варіювався від низького до дуже низького.

Стислі висновки

Об’єднані дані про окремих хворих з подовжніх когортних досліджень показали нижчий ризик смертності та більшу ймовірність вилікування й усунення ознак і симптомів ТБ у пацієнтів, які проходили АРТ, порівняно з тими, які її не проходили (доказова база низької якості). Існує дуже низькоякісна доказова база для інших результатів, які вважалися критичними або важливими для прийняття рішень (наприклад, серйозні негативні події через препарати ІІ ряду для лікування медикаментозно-резистентного ТБ, конверсія мазка мокротиння або культури, взаємодія АРТ з ПТП, порушення режиму лікування). Наявні дані не дозволили оцінити кількість інших результатів, які становлять інтерес, а саме уникнення додаткового набуття медикаментозної резистентності, запобігання передачі ТБ, забезпечення безрецидивного вилікування, установлення оптимальної тривалості лікування від МР ТБ, уникнення зайвого лікування від МР ТБ, скорочення витрат і покращення доступу населення до відповідної медичної допомоги.

Переваги

Сильна рекомендація щодо застосування АРТ частково ґрунтується на непрямих доказах її результатів для будь-якого пацієнта з активною формою ТБ, які демонструють значні позитивні ефекти та показують дуже високий рівень смертності у випадку незастосування АРТ (46), особливо щодо пацієнтів з дуже сильною імунною недостатністю (кількість клітин CD4 <50/мм3) (47, 48). За відсутності інших даних, специфічних для пацієнтів з медикаментозно-резистентним ТБ, які отримують ПТП ІІ ряду, рішення щодо того, коли починати АРТ, не повинно відрізнятися від підходу до ВІЛ-позитивного пацієнта з лкіарсько-чутливим ТБ. Таким чином, АРТ слід починати незалежно від кількості клітин CD4 і якомога скоріше після того, як пацієнт почне переносити протитуберкульозне лікування, в ідеалі – через 2 тижні й не пізніше, ніж через 8 тижнів, після початку протитуберкульозного лікування (46, 49).