Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 44 )

У пацієнтів при позитивних мазках мокротиння після 90 доз результат лікування вважають «невдачею». З урахуванням отриманих результатів ТМЧ з діагностичного матеріалу їх:

- переводять (ще раз перереєстровують) у 2 кат. (при збереженій чутливості до ПТП 1 ряду або моно/полі/резистентності, яка не вимагає схемного лікування понад 12 міс., див. Розділ А.3.3.10.), проводять корекцію лікування в межах тієї категорії, де зареєстрований пацієнт або випадок реєструють;

- перереєстровують в 4 кат. (4.1.А-МРТБ, 4.2.А-РРТБ, 4.3.А - моно/полі/резистентний ТБ, який вимагає схемного лікування понад 12 міс.(див. Розділ А.3.3.10) та лікують за відповідними схемами.

Якщо бактеріовиділення продовжується після 3-х місяців при визначені моно - або полірезистентності, проводять корекцію лікування в межах тієї категорії, де зареєстрований пацієнт або випадок реєструють як НЛТБ і пацієнта переводять в 4 кат. *

Хворим на ТБ з позитивним результатом бактеріоскопії мокротиння слід проводити стандартизоване лікування в умовах стаціонару до припинення бактеріовиділення (що підтверджене мікроскопією мазка). В особливих випадках за рішенням ЦЛКК хворий може лікуватися в домашніх умовах з дотриманням вимог інфекційного контролю.

В амбулаторних умовах антимікобактеріальна терапія продовжується з метою завершення основного курсу лікування, який був розпочатий у стаціонарі. Об’єм стандартного курсу лікування не залежить від місця його проведення (стаціонар, санаторій, амбулаторія) і його необхідно повноцінно завершити.

Якщо за результатами ТМЧ визначають мультирезистентність МБТ, хворий реєструється у своїй категорії як невдача лікування та переводиться в 4 кат.

Для лікування хворих із новими випадками ТБ без бактеріовиділення перед початком лікування, застосовують стандартний режим, тривалість якого 6 місяців. Якщо мазок та культуральні дослідження негативні як від початку, так і в процесі ХТ, лікування проводиться амбулаторно. Якщо від початку лікування отримують позитивний результат посіву, то проводять дослідження мокротиння методом мазка (2 зразка). У разі негативного результату мазка, продовжують лікування в межах даної категорії до кінця основного курсу ХТ.

Коментар робочої групи: Для лікування хворих із новими випадками ТБ без бактеріовиділення амбулаторне ДОТ-лікування (мультиформатні форми надання ДОТ-послуг за місцем проживання хворих) використовується від самого початку, якщо це дозволяє клінічний стан хворого.

При розрахунках курсу лікування увесь набір добових доз антимікобактеріальних препаратів, що включені до схеми лікування пацієнта, називається курсовою дозою.

Для здійснення амбулаторного ДОТ-лікування у закладах ПМСД місячні індивідуальні набори ПТП передаються туди з протитуберкульозного закладу (тубкабінету закладів МСД 2 рівня) за актом прийому-передачі у межах укладених між ними Угод.

Коментар робочої групи: British HIV Association guidelines for the treatment of TB/HIV coinfection, 2011

Особливості хіміотерапії у ВІЛ-інфікованих

Дві стратегії лікування, які застосовуються для ВІЛ-негативних пацієнтів, неприйняті для ВІЛ-інфікованих пацієнтів і не рекомендовані для застосування в цій популяції через високу частоту рецидивів ТБ і набутої резистентності до рифампіцину:

– один раз на тиждень Ізоніазид + Рифампентін в підтримуючій фазі;

– два рази на тиждень Ізоніазид + Рифампіцин або Ізоніазид + Рифабутин у пацієнтів із рівнем CD4 менше 100 клітин/мл.

Використання рифабутину

Рифабутин успішно застосовують замість рифампіцину при лікуванні ВІЛ-негативних хворих на ТБ. Препарат можна розглядати як альтернативу для ВІЛ-позитивних пацієнтів, особливо для уникнення медикаментозних взаємодій з рифампіцином. Наприклад з інгібіторами протеаз (дивись розділ «Медикаментозні взаємодії»). Рифабутін показав однакову ефективність з рифампіцином в одному сліпому рандомізованому дослідженні, яке включало 50 ВІЛ-позитивних пацієнтів в Уганді і когорті з 25 пацієнтів із США. Проте, є недостатньо даних з віддаленими результатами спостереження для Рифабутину у ВІЛ-позитивних дорослих. Рифабутин також високовартісний та токсичний препарат (включаючи супресію кісткового мозку, увеїти та артралгії).

Таким чином ми рекомендуємо, що рифампіцин є препаратом вибору у всіх можливих ситуаціях, за обставин коли рифампіцин не може бути призначений (найбільш часто при прийомі бустованих інгібіторів протеаз коли необхідно лікувати ВІЛ-інфекцію) доцільно застосувати рифабутин.

Використання рифампетину

Рифампетин має тривалий період напіввиведення з крові, що теоретично дозволяє використовувати його один раз на тиждень. Однак, використання цього препарату у початковій фазі лікування ВІЛ-негативних пацієнтів недоцільно через рецидив ТБ протягом двох років спостереження. Розвиток резистентності до рифампіцину буває більш часто у пацієнтів з ко-інфекцією ТБ/ВІЛ, і на даний час Рифампентин не рекомендований і не повинен використовуватись. Дані щодо медикаментозних взаємодій Рифампентину з ВААРТ обмежені.

Тривалість і ефективність лікування туберкульозу

Оптимальна тривалість лікування у пацієнтів ко-інфікованих ВІЛ невідома. Деякі дослідження рекомендують терапію коротким курсом, котру не слід подовжувати у ВІЛ-інфікованих осіб. Огляд шести досліджень у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією і трьох досліджень у ВІЛ-негативних, які лікувалися 6 місяців і довше, показали варіабельність за опублікованим дизайном дослідження, критеріями включення, локалізацією хвороби, частотою і методикою дозування препаратів і визначенням результатів лікування. В цих дослідженнях ВІЛ-інфіковані пацієнти мали показник виліковування 59-97 %, успішне лікування – 34-100% і рецидиви 0-10%. У пацієнтів без ВІЛ-інфекції показник виліковування був 62-88%, успішного лікування 91-99% і рецидиви 0-3%. Хоча рецидиви ТБ були частіше у ко-інфікованих пацієнтів інші результати лікування були співставними при шестимісячних режимах лікування.

Дослідження яке проводилося у Бразилії показало, що рецидиви ТБ були частіше в популяції ВІЛ-інфікованих, але якщо перший курс ХТ був завершений і призначена АРТ з наступним підвищенням кількості CD-клітин, частота рецидивів ТБ була нижчою.

В нещодавно проведеному ретроспективному огляді в США зазначено, що протягом шестимісячного режиму лікування із залученням рифампіцину не встановлено невдач лікування, проте частота рецидивів ТБ у них була вищою, ніж у тих, хто лікувався довше. Однак, ці дані були отримані на підставі спостереження невеликої кількості пацієнтів, з яких 17% були ВІЛ-позитивними і 37% - з невідомим ВІЛ-статусом або ВІЛ-негативні. В цих групах застосовували 6-місячний режим ХТ із включенням рифампіцину, ДОТ застосовували у 57% пацієнтів. Може бути, що низька прихильність до лікування стала причиною недостатньої ефективності лікування, а також в цьому дослідженні не розділені реінфекція від рецидивів.

За результатами нещодавно проведеного мета-аналізу пропонують 8-місячний режим ХТ із включенням Рифампіцину. Проте в дослідження були включені пацієнти, які отримували рифампіцин лише 2 місяці і було мало досліджень щодо тривалості лікування довше, ніж 6 місяців і не розглядались випадки реінфекції.

Для визначення оптимальної тривалості лікування необхідні рандомізовані дослідження з тривалим спостереженням. Ми рекомендуємо, що для лікування чутливого ТБ без ураження ЦНС тривалість режимів ХТ має становити 6 місяців. Вони мають включати як мінімум 182 дози Рифампіцину і Ізоніазиду і 56 доз Піразинаміду.

Коментар робочої групи: Treatment of tuberculosis: guidelines – 4th ed.

Дії при визначенні бактеріовиділення під час лікування

	Наступні кроки
У кінці 2-го місяця (60 доз ) чи 3-го місяця (90 доз пацієнт має бактеріовиділення за мазком	·  З’ясувати, наскільки ретельно пацієнт дотримувався лікування (правильність призначеної схеми, дотримання добових доз на 1 кг ваги, контрольованість лікування) ·  Вважати пацієнта таким, що має високий ризик МР ТБ та повинен бути обстежений доступними прискореними методами на чутливість МБТ до ПТП І ряду. За їх відсутністю – наявними методами ТМЧ наприкінці ІФ ХТ. ·  Подовжити ІФ ХТ до отримання ТМЧ та подальшим лікуванням за індивідуальними схемами відповідно до результатів ТМЧ МБТ. §  Якщо за результатами ТМЧ пацієнт має резистентність до препаратів І ряду, що не вкладається у визначення мультирезистентності, то пацієнту призначають режим лікування в залежності від результату тестів та результату мікроскопїї мазка (див пункт 3.1.4). При позитивному мазку наприкінці ІФ ХТ та наявності моно - або полі- резистентності (крім усіх варіантів резистентності до R або HEZS), пацієнту призначають режим ХТ як вказано у таб 3.6 без перереєстрації в іншу категорію до отримання результатів мікроскопїї через 3 місяці лікування за індивідуальною схемою;
Після 120 доз пацієнт має бактеріовиділення за мазком	·  Вважати випадок НЛТБ b ·  Провести ТМЧ МБТ до препаратів І, ІІ ряду ·  Перереєструвати випадок ТБ у пацієнта як НЛТБ ·  Розпочати лікування з урахуванням наявних результатів ТМЧ: -  за індивідуальним режимом при встановленні моно-, полі-, мультирезистентності. -  за стандартним режимом кат. 2 повторного лікування для хворих із 1 кат. при відсутності лабораторного підтвердження хіміорезистентрості

Відповідно до нових рекомендацій ВООЗ щодо діагностики туберкульозу у дітей («Керівництво з організації лікування туберкульозу у дітей для національних програм боротьби з туберкульозом – 2-ге вид, 2014 рік»:

Таблиця 3. Рекомендовані щоденні дози протитуберкульозних препаратів першого ряду для дітей