Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 87 )

Для оцінювання економічної ефективності чинної шкільної програми вакцинації БЦЖ застосовувалася аналітична модель прийняття рішень. У моделі розрізнялися група дітей «високого ризику», яким уже мала бути запропонована БЦЖ до початку шкільної програми (за схемами вакцинації новонароджених або новоприбулих), та група «низького ризику», яка є залишком когорти віком 10-14 років. Шкільна програма вакцинації є потенційно корисною для дітей групи низького ризику та для охоплення дітей групи високого ризику, які не були вакциновані раніше. Дана модель побудована на тому припущенні, що передача між групами високого та низького ризику є неістотною.{294}

Ця модель є простим деревом рішень, яке дозволяє оцінити кількість первинних випадків у когорті віком 10-14 років, відповідну кількість вторинних випадків у популяції та супутні витрати й наслідки для здоров’я – з шкільною програмою БЦЖ та без неї. Ефективність шкільної вакцинації для групи низького ризику та кількість вторинних випадків на 1 первинний випадок були взяті з роботи Saeed та співав. (2002),{295} яка є оновленням роботи Sutherland та Springett,1989.{293} Потім були оцінені вигоди для невакцинованих дітей групи високого ризику. Важливо зазначити, що для такого інфекційного захворювання, як ТБ, цей метод може дати тільки приблизні результати. Популяційно-динамічна модель, як очікується, дала б більш достовірні результати.

У всіх можливих випадках вхідні параметри та припущення для моделі були основані на найкращій наявній емпіричній доказовій базі. Проте, ми не змогли знайти доказів для обґрунтування всіх важливих параметрів. У таких випадках оцінки ґрунтуються на думці економіста, який брав участь у підготовці настанови, та ГРН. Існує певна невизначеність щодо результатів моделі через невизначеність деяких вхідних параметрів аналізу. Зокрема, ці результати чутливі до частки 10-14-річних дітей у групах «високого ризику», розрахункової втрати РЖСЯ через ТБ та орієнтовних витрат на лікування 1 випадку ТБ.

Економічна ефективність шкільної вакцинації БЦЖ для групи низького ризику

Економічна модель дає підставу вважати, що шкільна програма вакцинації не є економічно ефективною тільки для групи низького ризику – при 0% у групі високого ризику додаткові витрати на 1 набутий РЖСЯ (КЕДВ) перевищують 150 тис. ф. ст., якщо ми припустимо, що БЦЖ дає захист на 15 років, і 750 тис. ф. ст., якщо припустити тільки десяти - річний захист. Шкільна програма виглядає економічно ефективною тільки в тому випадку, якщо ризик для 10-15 років дуже високий – приблизно 0,13-0,15%. Це є порівнянним з існуючими оцінками - 0,03% (15-24 роки) або 0,05% (15-29 років) (див. табл. 37).

Табл. 37. Економічна ефективність шкільної програми вакцинації БЦЖ тільки для групи низького ризику за вихідним ризиком

Ризик ТБ за період	Захист на 10 років	Захист на 15 років
захисту БЦЖ (%)	Додаткові витрати (тис. ф. ст.)	Набуті РЖСЯ	КЕДВ (ф. ст./РЖСЯ)	Додаткові витрати (тис. ф. ст.)	Набуті РЖСЯ	КЕДВ (ф. ст./РЖСЯ)
0,03	718	1	767800	720	1	696100
0,05	671	3	193500	674	4	185300
0,07	625	6	104100	629	6	100700
0,09	578	9	67700	583	9	65900
0,11	532	11	48000	538	11	46900
0,13	485	14	35700	492	14	35000
0,15	439	16	27200	447	17	26800
0,17	392	19	21000	401	19	20800
0,19	346	21	16300	355	22	16300

Економічна ефективність шкільної вакцинації БЦЖ щодо охоплення невакцинованих дітей групи високого ризику

Виходячи з припущення про те, що 64% дітей групи високого ризику раніше вакцинувалися, що вони мають ВР 40 (порівняно з групою низького ризику) та що БЦЖ дає захист на 10 років, шкільна програма виглядає економічно ефективною для районів, де приблизно 25-30% або більше дітей потрапляють до групи високого ризику. Якщо припустити захист на 15 років, то шкільна програма є економічно ефективною при наявності приблизно 10-15% або більше дітей у групі високого ризику (див. табл. 38).

Табл. 38. Економічна ефективність шкільної програми вакцинації за відсотком когорти у групі високого ризику

«Високий ризик» як % когорти	Захист на 10 років	Захист на 15 років
Дод. витрати (тис. ф. ст.)	Набуті РЖСЯ	КЕДВ (ф. ст./РЖСЯ)	Дод. витрати (тис. ф. ст.)	Набуті РЖСЯ	КЕДВ (ф. ст./РЖСЯ)
0	718	1	767800	674	4	185300
5	646	4	180700	573	8	70800
10	574	6	92400	471	13	37600
15	502	9	56700	370	17	21700
20	430	11	37400	268	21	12500
25	358	14	25300	167	26	6400
30	286	17	17100	65	30	2200

Ці результати чутливі до орієнтовної середньої вартості лікування та втрати РЖСЯ на 1 випадок ТБ у віці 15–24/29 років.

11.3.6. Від доказів до рекомендацій

ГРН зазначила, що програма вакцинації БЦЖ у школах розрахована на дітей групи низького ризику щодо ТБ та раніше не вакцинованих, тоді як діти з більш високим ризиком щодо ТБ (див. розділ 10.2) проходять вакцинацію БЦЖ або при народженні, або при в’їзді до Великобританії.

Хоча для дітей шкільного віку БЦЖ має захисну ефективність 75-80% протягом 10-15 років, захворюваність на активний ТБ у групі низького ризику зараз становить приблизно 1 випадок на 100 тис. населення, причому спостерігається триваюча низхідна тенденція.

Англія та Уельс відповідають прийнятим міжнародним критеріям припинення загальної вакцинації БЦЖ у країні з низькою поширеністю захворювання{291} і зробили це принаймні з 2000 року.

Економічне моделювання показує, що шкільна програма вакцинації не є економічно ефективною; вона є вкрай дорогою, зокрема КЕДВ становить для дітей групи низького ризику від 696 тис. до 767 тис. ф. ст.

Шкільна програма вакцинації стає економічно ефективною тільки за умови, що 15% і більше охоплених нею дітей мають підвищений ризик і раніше не були вакциновані.

Через ці причини було вирішено, що планову вакцинацію БЦЖ дітей віком 10-15 років у школах не слід продовжувати. Діти з групи ризику вже будуть вакциновані або після народження (див. розділ 11.2), або при в’їзді до Великої Британії (див. розділ 11.4). Якщо загальний скринінг і вакцинація у дитинстві вважаються доречними в якомусь районі через дуже високу місцеву захворюваність, то це краще забезпечити за допомогою місцевої програми загальної неонатальної вакцинації БЦЖ.

11.3.7. РЕКОМЕНДАЦІЇ

Р94 Планова вакцинація БЦЖ не рекомендується для дітей віком 10-14 років.

·  Медичним працівникам слід позапланово визначити невакцинованих дітей старше 4 тижнів і молодше 16 років, для яких існує підвищений ризик ТБ (див. розділ 10.2) і які відповідали б критеріям неонатальної вакцинації БЦЖ, та проводити пробу Манту та вакцинацію БЦЖ (у разі негативного результату проби Манту). С

·  Ця позапланова вакцинація повинна відповідати рекомендаціям Головного медичного спеціаліста з вакцинації цієї вікової групи після завершення шкільної програми вакцинації.[24]D(GPP)

Р95 Пробу Манту не слід проводити планово до вакцинації БЦЖ дітей менше 6 років, якщо тільки у них в анамнезі немає проживання або тривалого перебування (довше одного місяця) у країні з високим рівнем захворюваності на ТБ[25]. D(GPP)

11.4. Новоприбулі з країн з високою захворюваністю

11.4.1. Клінічний вступ

Захворюваність на ТБ серед новоприбулих з країн з високою захворюваністю (40 і більше випадків на 100 тис. населення на рік) є високою, сягаючи піку за 2-3 роки після першого в’їзду та значно падаючи через 10 років, але залишаючись значно вищою, ніж серед населення Великобританії в цілому (див. Додаток G). До 30% таких новоприбулих з індійського субконтиненту мають негативний результат туберкулінового тесту.{296},{297} Оскільки вони житимуть у громадах, де рівень захворюваності на ТБ десь у 25 разів перевищує рівень серед білої громади британського походження, то вони можуть скористатися вакцинацією БЦЖ для зниження ризику набуття захворювання на ТБ. Така політика вакцинації, однак, має враховувати можливість хибно-негативної проби Манту через ко-інфікування ВІЛ.

11.4.2. Існуюча практика