Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 70 )

Ризики

У міру того, як кількість препаратів у фазі продовження лікування збільшувалася з двох до п’яти, була помічена незначна прирісна тенденція щодо серйозних небажаних подій (СНП). Близько 14% пацієнтів, які приймали пероральні бактеріостатичні препарати, мали СНП, тоді як для інших оцінюваних препаратів ця цифра була набагато меншою (1-6%). Спостерігався зв'язок між загальною кількістю застосованих препаратів і ризиком СНП. В інтенсивній фазі лікування цей зв'язок не спостерігався. Ризик додаткового набуття резистентності є проблемою у випадках невизначеної резистентності до деяких із застосованих препаратів. Довгостроковий потенціал щодо СНП, особливо у дітей та для фторхінолонів пізнішого покоління, залишається невідомим. Проте, огляд Кокранівської бази даних на предмет оцінки фторхінолонів як додаткових або замінних препаратів у режимах лікування пацієнтів із медикаментозної чутливістю та медикаментозною резистентністю показав, що заміна фторхінолонами інших препаратів або додання їх до режиму лікування не має помітного впливу на настання СНП (34).

Значущість і пріоритети

Високу значущість було надано таким результатам, як запобігання смертності та передачі МР ТБ, а також зменшення потенціалу СНП в результаті довготривалого лікування. Як наслідок, був зроблений висновок про те, що довгострокове застосування фторхінолонів більш ніж компенсує більші витрати та будь-які можливі довгострокові СНП. Тому дана рекомендація є сильною. Хоча загалом віддається перевага фторхінолонам пізнішого покоління, окрема рекомендація щодо їхнього використання вважається умовною, а не сильною, тому що існує невизначеність щодо ризику СНП через довготривале застосування цих препаратів.

Тривалість режимів лікування протитуберкульозними препаратами ІІ ряду

Рекомендації

1. У лікуванні хворих на МР ТБ рекомендується інтенсивна фаза тривалістю мінімум 8 місяців (умовна рекомендація, /дуже низька якість доказової бази).

2. У лікуванні хворих на МР ТБ, які раніше взагалі не проходили лікування від МР ТБ, рекомендується, щоб загальна тривалість лікування становила мінімум 20 місяців (умовна рекомендація, /дуже низька якість доказової бази).

Доказова база

Доказова база, що використовувалася для вироблення рекомендацій щодо тривалості лікування, ґрунтувалася на аналізі тих самих зібраних даних про окремих пацієнтів, які були описані вище у розділі 3. Усі дані були взяті з неекспериментальних досліджень, і якість доказової бази була визначена як дуже низька. Спроби контролювати систематичну помилку, пов’язану з вибором, та викривлення в цьому огляді навряд чи забезпечили внесення поправок на всі важливі чинники, і пацієнтами, які проходили довше лікування, можуть бути більш хворі особи. Пацієнти з РРТБ також виключалися з цього аналізу. Результати цього аналізу не обов’язково можуть передбачати можливість узагальнення для всіх популяцій в умовах з високою або низькою поширеністю медикаментозної резистентності або з різними рівнями ресурсів.

Стислі висновки

Аналіз надав докази зв’язку між успіхом лікування і загальною тривалістю лікування та тривалістю інтенсивної фази. Вивчення тенденції ВР для вилікування протягом послідовних місяців лікування дозволило визначити оптимальну мінімальну тривалість лікування в цілому та ІФ зокрема. ВР для вилікування з поправками сягнув максимуму при тривалості інтенсивної фази від 7,1 до 8,5 міс. Для загальної тривалості лікування максимум припадав на період від 18,6 до 21,5 міс. для хворих, які лікувалися від МР ТБ (27,6-30,5 міс.), але чіткої прирісної тенденції щодо цих пацієнтів не спостерігалося, а кількість спостережень була набагато меншою, ніж щодо тих, які раніше не проходили лікування від МР ТБ.

Співвідношення шансів на успіх лікування залежно від тривалості інтенсивної фази й загальної тривалості лікування

Тривалість інтенсивної фази лікування	Загальна тривалість лікування a
Тривалість (місяців)	Кількість спостережень	СШ з поправкою б (ДІ 95%)	Тривалість (місяців)	Кількість спостережень	СШ з поправкою б (ДІ 95%)
1-2,5	308	1,0 (еталон)	6,0-12,5	743	1,0 (еталон)
2,6-4,0	1406	1,2 (0,5-2,9)	12,6-15,5	384	2,4 (1,5-3,6)
4,1-5,5	481	2,4 (1,3-4,3)	15,6-18,5	1646	4,6 (2,0-10,4)
5,6-7,0	377	3,7 (1,9-7,1)	18,6-21,5	612	9,3 (5,8-15,0)
7,1-8,5	172	5,1 (2,1-12,7)	21,6-24,5	435	6,8 (4,2-11,1)
8,6-20	792	2,2 (1,2-3,9)	24,6-27,5	207	8,2 (4,2-15,9)
			27,6-30,5	106	2,4 (1,2-5,0)
			30,6-36	48	1,3 (0,6-2,7)

(а) Тільки для хворих, які раніше не проходили лікування від МР ТБ

(б) З поправкою на вік, стать, ВІЛ-статус, попереднє лікування від ТБ, попереднє лікування від МР ТБ і ступінь захворювання.

Можна очікувати, що більшість пацієнтів проходять лікування саме такої тривалості, але для декого ці строки, можливо, доветься коригувати залежно від їхнього бактеріологічного статусу та інших показників прогресу в лікуванні.

Отже, рекомендації змінилися порівняно з тими, що були наведені в екстреному оновленні за 2008 рік, де рекомендувалося встановлювати тривалість лікування хворих на МР ТБ залежно від застосування парентерального препарату мінімум 6 місяців і принаймні 4 місяці після конверсії культури, а мінімальну загальну тривалість лікування – 18 місяців після конверсії культури. Нова рекомендована тривалість інтенсивної фази на 2 місяці довша, ніж раніше рекомендований мінімум. Проте, істотної різниці в рекомендованій загальній тривалості лікування немає, тому що конверсія зазвичай займає кілька місяців. З даних, що використовувалися для цього аналізу, неможливо було встановити, чи є мінімальна тривалість інтенсивної фази після конверсії визначальним чинником результату.

Переваги

Щодо вибору тривалості лікування аналіз дозволив зробити вибір у межах стислого строку, а саме кількох місяців поспіль, що зменшує ймовірність зайвого продовження лікування. В той час, як коротші режими лікування дали б очевидні переваги й були б обрані, докази ефективності дев’ятимісячного режиму лікування хворих на МР ТБ до цього часу обмежені даними з одного об’єкту (включеного в цей огляд) (16). Група з розроблення керівних принципів підтримує подальше дослідження безпечності та ефективності коротших режимів лікування за допомогою РКД з метою зміцнення доказової бази на користь можливого використання таких режимів для лікування медикаментозно-резистентного ТБ.

Ризики

Як показали спостереження, ризик серйозних негативних подій (СНП) зростав після перших 12 місяців лікування, але не був пов'язаний з тривалістю інтенсивної фази після перших 2 місяців. Ці тенденції слід тлумачити з обережністю, тому що вони можуть бути викривлені кількістю застосованих препаратів (що незалежно корелює з СНП), а також з особливостями течії захворювання, які не враховуються у показнику ступеню захворювання, використаному в цьому аналізі.

Значущість і пріоритети

Високу значущість було надано таким результатам, як запобігання смертності та передачі МР ТБ у результаті невдалого лікування, а також уникнення шкоди та мінімізація обсягу використаних ресурсів. Група надала меншого значення скороченню тривалості лікування, визнаючи при цьому, що багато пацієнтів можуть надавати більшого значення уникненню тривалого курсу лікування через тягар і незручність.

Коментар робочої групи: деякі важливі питання, які стосуються лікування доцільно узяти з базового видання ВООЗ 2008 р.:WHO. Guidelines for programmatic management of drug resistant tuberculosis. WHO/HTM/TB/2008.402

Хірургічне лікування хворих 4 категорії

Найбільш поширені оперативні втручання у хворих на МР ТБ легень це резекційні хірургічні втручання (резекція частини або всієї легені). Широкий аналіз випадків продемонстрував ефективність і безпечність хірургічних втручань в адекватних щодо хіріргії умовах. Хірургічне лікування розглядається як допоміжне до ХТ, ефективне і безпечне втручання при достатньому досвіді таракального хірурга і виключних умовах післяоперативного ведення. Хірургічне лікування не показано хворим з поширеним двобічним легеневим процесом.

Хірургічне лікування повинно бути своєчасно запропонованим пацієнту для підвищення шансів виліковування і зменшення вірогідності летального наслідку. Таким чином, своєчасною хірургія є на початку захворювання, коли ризик невдачі та летального наслідку менше. Наприклад, процес локалізований в одній долі або легені. Одним словом, хірургію не слід розглядати як останню надію. Як правило, тривалість лікування перед резекційними хірургічнимм втручаннями має тривати мінімум 2 місяці для попередження розповсюдження захворювання на прилеглі тканини легень. Навіть у разі ефективного хірургічного лікування тривалість ХТ має бути не менше дотакових 12-20 місяців. Спеціалізовані хірургічні відділення мають бути облаштовані засобами інфекційного контролю, оскільки інфекційні частиники і аерозоль виникають у великій кількості під час хірургічного втучання, штучної вентиляції легень і після хіріргічної гігієнічної санації легень.

Багато програм контрою за ТБ обмежені доступом до хірургічного лікуваання. Загальні обмеження до хірургічного втручання стосуються пацієнтів, які залишаються з позитивним результатом бактеріоскопії мазка мокротиння, резистентністю до великої кількості препаратів і локалізацією процесу в легенях. КТ, дослідження функції легень і визначення перфузійно-вентиляційних показників рекомендується проводити в передопераційному обстеженні пацієнта. Туберкульозні програми, які не мають належних хірургічних умов і тренованого персоналу, не повинні застсовувати хірургічні методи лікування. оскільки вони збільшують захворюваність і смертність.