Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 34 )

Інші дослідження

Спеціалізовані тести, такі як КТ грудної клітки і бронхоскопія, не рекомендовані для рутинної діагностики ТБ у дітей.

Деякі країни використовують шкалу оцінки для діагностики ТБ у дітей. Тим не менше, ці системи рідко оцінюються або перевіряються за “золотим стандартом”; на час оцінки вони діяли неефективно і давали змінні результати. Вони діють особливо погано щодо дітей з підозрою на легеневий ТБ (найбільш поширена форма) та дітей, які також є ВІЛ-позитивними. Тому сьогодні ВООЗ не може надати рекомендацію щодо використання шкали оцінки для діагностики ТБ (4).

Таблиця 2. Поширені форми позалегеневого туберкульозу у дітей

Локалізація	Практичний підхід до діагностики
Периферійні лімфатичні вузли (особливо шийні)	Біопсія лімфатичних вузлів або тонкогольна аспірація
Міліарний ТБ (напр., дисемінований)	Рентгенографія грудної клітки та спинномозкова пункція (тест на менінгіт)
Туберкульозний менінгіт	Спинномозкова пункція (і томографія, якщо можливо)
Плевральний випіт (у дітей старшого віку та підлітків)	Рентгенографія грудної клітки, плевральна пункція для проведення біохім. аналізу (концентрація білків і глюкози), підрахунок кількості клітин і культуральне дослідження
Абдомінальний ТБ (напр., перитонеальний)	Абдомінальне УЗД (3) та пункція черевної порожнини
Туберкульоз кісток та суглобів	Рентгенографія суглобів/кісток, пункція порожнини суглобів або біопсія синовіальних оболонок
Туберкульозний перикардит	УЗД та біопсія перикарду

Примітка: Всі рідини (спинномозкова, плевральна, асцитична, суглобова або перикардіальна) повинні піддаватися біохімічному аналізу (концентрації білка і глюкози), підрахунку клітин, плям і культури на наявність кислотостійких бактерій, коли це можливо.

5.2.7. РЕКОМЕНДАЦІЇ

Р19 Для діагностики активного ТБ органів дихання:

·  слід провести задньопередню рентгенографію грудної клітки; рентгенограми грудної клітки, які вказують на ТБ, повинні призвести до подальшого діагностичного дослідження; C(DS)

·  декілька зразків мокротиння (мінімум три, з них один отриманий рано-вранці) слід направити на мікроскопію мазка та культуральне дослідження щодо підозри на ТБ органів дихання, перш ніж починати лікування, якщо це можливо; в іншому разі зразки слід направити протягом семи днів з початку лікування; C(DS)

·  якщо можливо, слід одержувати спонтанно виділене мокротиння; в іншому разі слід використовувати індукцію мокротиння або бронхоальвнолярний лаваж B(DS); у дітей, які не можуть відхаркати мокротиння, слід застосувати індукцію мокротиння, якщо це можна зробити безпечно, а третій варіант – шлункові змиви; B(DS)

·  якщо є клінічні ознаки та симптоми ТБ, лікування слід розпочати, не очікуючи результатів культурального дослідження (деталі див. у розділі 6.1); D(GPP)

·  для пацієнтів, у яких наступні результати культурального дослідження негативні, слід продовжувати стандартну рекомендовану схему лікування; D(GPP)

Коментар робочої групи: якщо не верифікований інший діагноз

·  якщо можливий ТБ органів дихання, то на культуральне дослідження слід направляти аутопсійні зразки. D(GPP)

Коментар робочої групи: доповнити обстеження цитологічними та гістологічними дослідженнями легень з бактеріологічним дослідженням отриманого матерілу

Р20 Для діагностики активного ПЗТБ:

·  слід обговорити з пацієнтом переваги та недоліки як біопсії, так і голкової аспірації, щоб отримати належний матеріал для діагностики. B(DS)

·  Якщо можливий ПЗТБ, то частину зазначених нижче зразків або всі ці зразки слід помістити у суху банку (а не у формалін) і надіслати на культуральне дослідження щодо ТБ: D(GPP)

-  біопсія лімфовузлів;

-  гній, який аспірований з лімфовузлів;

-  плевральна біопсія;

-  хірургічний зразок, надісланий на планове культуральне дослідження;

-  матеріал, який узятий під контролем рентгенологічного обстеженням, надісланий на планове культуральне дослідження;

-  гістологічний зразок;

-  аспіраційний зразок.

-  аутопсійний зразок.

·  працівники, які проводять мікробіологічні дослідження, повинні у звичайному порядку провести культуральне дослідження цих зразків щодо ТБ (навіть якщо цього не вимагається); D(GPP)

·  відповідну схему лікування слід почати, не очікуючи результатів культурального дослідження, якщо гістологія та клінічна картина відповідають діагнозові «туберкульоз» (див. глави 6 та 7); C(DS)

·  усім пацієнтам з ПЗТБ, слід зробити рентгенографію грудної клітки, щоб виключити або підтвердити наявність супутнього ТБ органів дихання; крім того, слід розглянути питання про проведення тестів, описаних у табл. 27; D(GPP)

·  відповідну схему лікування (див. глави 6, 7 і 9) слід продовжувати, навіть якщо наступні результати культурального дослідження негативні. D(GPP)

Коментар робочої групи: якщо не буде вирифікований інший діагноз

Також доцільно з метою діагностики та диференційної діагностики як легеневого, так і позалегеневого ТБ, а також для визначення активності туберкульозного запалення та ефективності лікування у дітей та дорослих, застосовувати в комплексному обстеженні внутрішньошкірний тест з АТР (див. розділ 5.2. «Діагностика активного туберкульозу» даної КН)

Табл. 27. Пропоновані дослідження по ділянках при діагностиці та оцінюванні туберкульозу, не пов’язаного з органами дихання

Ділянка	Метод візуалізації	Біопсія	Культура
Лімфатичний вузол		• Вузол	• Вузол або аспірат
Кістка/суглоб	• Оглядова рентгенографія та КТ • Магніто-резонансна візуалізація	• Уражена ділянка	• Біопсія або навколохребтовий абсцес • Ділянка захворювання або синовіальна рідина
Шлунково-кишковий тракт	• УЗД КТ органів черевної порожнини	• Сальник • Кишечник Коментар робочої групи: л/в	• Біопсія • Асцит
Сечостатева система	• Внутрішньовенна урографія • Ультразвукова Коментар робочої групи: та інші рентгенологічні дослідження	•Ділянка захворювання	• Ранкова сеча •Ділянка захворювання • Ендометріальний зіскоб
Дисемінований	• КТ грудної клітки з високою роздільністю • УЗД органів черевної порожнини	• Легеня • Печінка • Кістковий мозок	• Бронхіальний змив • Печінка • Кістковий мозок • Кров
Центральна нервова система	• КТ мозку • Магніто-резонансна візуалізація	• Туберкулема	• Спинномозкова рідина (СМР)
Шкіра		•Ділянка захворювання	• Ділянка захворювання
Перикард	• Ехокардіограма	• Перикард	• Перикардіальна рідина
Холодний/печінковий абсцес	• УЗД	•Ділянка захворювання	• Ділянка захворювання

Перехресні посилання:

Докладно про прискорені діагностичні тести див. у розділах 5.3 та 5.4.

Лікування хворих на активний ТБ описано у главах 6, 7 і 9.

Докладно про відстеження контактів див. у розділі 12.2.

Докладно про повідомлення і посилений нагляд див. у главі 14.

5.3. Прискорені діагностичні тести: молекулярні методи

5.3.1. Клінічний вступ

Молекулярні зонди для діагностики

Розроблено ряд методів, які спрямовані на визначення ділянок мікобактеріальної ДНК та їх ампліфікаціїї, дозволяючи швидко отримати результат. Проте, такі тести можуть давати хибні негативні та хибні позитивні результати. Хибні позитивні результати можуть – хоча й нечасто – виникати через забруднення зразка мікобактеріями середовища, що спричиняє неспецифічне зв’язування з зондом. Хибні негативні результати зустрічаються частіше, зокрема через малу кількість мікроорганізмів або, у деяких типах зразків, наприклад, СМР, через присутність інгібіторів. Специфічність і чутливість тестів порівнювалася з результатами щодо захворювання, підтвердженими культурою. Проте, оскільки 20-30% випадків легеневого ТБ і ще більша частка позалегеневого ТБ не підтверджуються культурою, то результативність молекулярних тестів у цих умовах оцінити важко.

Молекулярні зонди для підтвердження видів

Специфічна ідентифікація видів іноді можна проводити безпосередньо зі зразка за допомогою методів, згаданих вище. У більшості випадків це буде можливо тільки для мікроорганізмів комплексу M. tuberculosis (M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum). Проте, ці методи можуть забезпечити завчасну диференціацію між цими організмами та мікобактеріями оточуючого середовища. Ці тести є найбільш ефективними у застосуванні до зразків, у яких мікобактерії виявлені шляхом мікроскопічного дослідження. Їхнє використання наразі рекомендується для підтвердження істинного ТБ (тобто трансмісивного захворювання) перед проведенням широкого комплексу заходів з відстеження контактів, наприклад, у школі або лікарні.{6}