Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 84 )

10.2. Фактори ризику щодо туберкульозної інфекції: відбір пацієнтів для лікування латентної туберкульозної інфекції

10.2.1. Клінічний вступ

Ризик розвитку клінічного ТБ залежить як від ризику інфікування, так і від ризику того, щоб після набуття інфекції вона перейде у захворювання. У даному розділі розглядається другий з цих ризиків.

Іншими факторами є вік, у якому має місце первинне інфікування, та час після первинного інфікування. Інфікування на ранніх етапах життя, особливо до п’яти років, може бути пов’язане з підвищеними ризиками розвитку та поширення захворювання. Найбільша вірогідність переходу до захворювання існує у перші два роки після інфікування; половина всіх випадків захворювання має місце у п’ятирічний період після первинного інфікування.{252} Разом з цим, для всіх людей зі «сплячими» мікроорганізмами ризик переходу до захворювання зберігається протягом усього життя. Ці люди становлять меншість інфікованих пацієнтів. Міжнародні дані показують,{253} що приблизно 32% населення світу (1,9 млрд. чол.), за оцінками, інфіковано, якщо судити за позитивною пробою Манту, але клінічне захворювання розвивається тільки приблизно у 8-11 млн. чол. на рік.

Існує набагато більше досліджень, в яких вивчаються фактори ризику щодо активного ТБ в групах, незалежно від результатів туберкулінового шкірного тесту. Ці дослідження не показують, чи більша у таких груп вірогідність розвитку латентної інфекції або чи розвивається в інфікованих клінічне захворювання, або ж діють обидва ці механізми.

Лікування ЛТІ може бути або вторинним, після виникнення латентної інфекції (див. розділ 10.1), або первинним, спрямованим на запобігання інфікуванню після контакту з джерелом зараження. У більшості досліджень увага зосереджена на вторинному лікуванні ЛТІ, але є обставини, де може бути доречним первинне лікування ЛТІ, наприклад, при контакті новонароджених з батьками, в яких позитивний мазок мокротиння, або при контакті ВІЛ-позитивних осіб із хворими на ТБ з позитивним мазком мокротиння.

10.2.2. Існуюча практика

Системи повідомлення і посиленого нагляду HPA (докладно див. у главі 14) не збирають дані про випадки латентного ТБ або про людей, які пройшли скринінг і визнані неінфікованими.

В огляді існуючих служб досліджувалися респонденти, які повідомили, що у 2003 році перевірили на латентний ТБ більше п’яти осіб; було також здійснено розбивку на новоприбулих і на осіб, які контактували з хворими на інфекційний ТБ. Хоча всі клініки, що досліджувалися, змогли надати ту чи іншу відповідь, у більшості випадків вони повідомили, що не можуть вивести такі деталі з даних, які вони збирали на місцевому рівні. Багато з них повідомили, що продовжують роботу над удосконаленням процесу збирання даних про скринінг на місцевому рівні.

10.2.3. Методологічний вступ

Доказова база вивчалася на предмет того, в яких групах населення, заражених ТБ, існує більша вірогідність переходу від інфекції до активного ТБ. Ця інформація визначає тих, хто отримав би найбільшу користь від лікування ЛТІ.

У небагатьох дослідженнях розглядався ризик розвитку активного ТБ у тих, хто мав (або з великою вірогідністю міг мати) латентну інфекцію, ймовірно тому, що ці групи можуть проходити лікування від латентного ТБ (за винятком більш старих досліджень). Крім того, у цих дослідженнях у цілому не має туберкулін-позитивної контрольної групи без фактору ризику, тому можна розрахувати тільки рівні захворюваності, а не відносні ризики.

Крім того, врахування ВІЛ-інфекції як фактору ризику щодо активного ТБ в осіб з латентною інфекцією є проблематичним. Це обумовлено труднощами діагностування активного ТБ в цій групі за допомогою традиційних шкірних тестів.

Існує набагато більше досліджень, в яких вивчаються фактори ризику щодо активного ТБ в групах, незалежно від результатів проби Манту. Не ясно, однак, чи більша у таких груп вірогідність розвитку латентної інфекції або, якщо в них є інфекція, чи вищий у них ризик переходу до активного ТБ; обидва ці твердження можуть бути поясненням того, чому в цих групах високий рівень активного ТБ порівняно з контрольними групами.

10.2.4. Від доказів до рекомендацій

ГРН обговорила вищезазначені питання і домовилася про наступне: замість того, щоб намагатися синтезувати всю доказову базу в цій сфері, буде корисніше надати таблиці даних про фактори ризику. Ці таблиці, побудовані на основі офіційної заяви Американського торакального товариства про «цільові туберкулінові тести та лікування латентної інфекції»,{248} наведені нижче. У табл. 32 поданий діапазон рівнів захворюваності на активний ТБ у туберкулін-позитивних осіб з певними факторами ризику/медичними станами. У табл. 33 поданий діапазон відносних ризиків активного ТБ в групах з певними факторами ризику/медичними станами незалежно від результату проби Манту.

Хоча особи з пониженою масою тіла та/або діабетом зазнають підвищеного ВР ТБ, ГРН не вважає доречним застерігати всіх цих осіб щодо симптомів і ознак ТБ, тому що абсолютні ризики ТБ у них дуже низькі.

10.2.5. РЕКОМЕНДАЦІЇ

Доказова база на підтримку цього розділу лягла в основу рекомендацій, наведених у розділі 10.1.

Табл. 32. Захворюваність на активний туберкульоз серед осіб з позитивним туберкуліновим тестом, по вибраних факторах ризику

Фактор ризику		Кількість випадків на 1000 людино-років
ВІЛ-інфекція{254}		35,0–162
Споживання ін’єкційних наркотиків{255}	ВІЛ-серопозитивний	76,0
ВІЛ-серонегативний або невідомий	10,0
Силікоз{237}		68,0
Недавній латентний ТБ{256}	Інфекція <1 року тому	12,9
	Інфекція 1-7 років тому	1,6
Результати рентгенографії відповідають наявності ТБ в минулому{257–259}		2,0–13,6
Відхилення маси тіла від норми {260}	Менше на >15%	2,6
Менше на 10– 14%	2,0
Менше 5–9%	2,2
Менше на 0-5%	1,1
Більше на >5%	0,7

Табл. 33. Відносний ризик розвитку активного туберкульоз по вибраних клінічних станах

Клінічний стан		Відносний ризик
Трансплантація суцільного органу	Нирка{261}	37
Серце{262},{263}	20–74
Еюноілеальний анастомоз{264},{265}		27–63
Силікоз{266}		30
Хронічна ниркова недостатність/гемодіаліз{267–269}		10–25.3
Гастректомія{270-272}		2.5
Цукровий діабет {273–275}		2.0–41
Лікування від ФНП-альфа {276},{277}		4–8
Контакт із хворим на ТБ з позитивним мазком{278}		5–10

Настанова: профілактика ТБ і боротьба з ним

11. Вакцинація БЦЖ

11.1. Огляд

11.1.1. Загальний вступ

Вакцину Кальметта-Герена (БЦЖ) розробили Кальметт і Герен, працюючи в Інституті Пастера у Ліллі; вони застосовували метод лабораторного ослаблення шляхом багаторазового перещеплення ізоляту M. bovis. Робота почалася у 1908 році, а на людях вакцина була випробувана у 1921 році. Оскільки БЦЖ ніколи не клонувалася й вирощувалася в різних умовах і різних лабораторіях, то розвинулися генетичні відмінності між різними комерційно використовуваними штамами{279} – так званий «антигенний дрейф». Проведені з того часу дослідження геному показали, що при перещепленні мікроорганізму, але до його поширення з Інституту Пастера, частина геному, ділянка RD1, була видалена. Ця видалена ділянка, спільна для всіх штамів БЦЖ, містить такі антигени, як ESAT6, CFP10 та tb7.7, які зараз застосовуються в аналізі крові на основі гамма-інтерферону, отже попередня вакцинація БЦЖ на ці аналізи не впливає (докладніше див. у розділі 5.1).

Ефективність вакцини – це міра її дії на осіб, яким вона прищеплена; її можна визначити як частку вакцинованих, які завдяки вакцинації набули захисного імунітету.{280} Виявлені величезні коливання в оцінках ефективності щодо ТБЛ, від 0% до більш ніж 80%, для різних вакцин БЦЖ у різних географічних умовах.

Хоча можна запропонувати цілий ряд пояснень цієї різниці, здається, що особливо важливий вплив має географічна широта: на цей фактор припадає понад 40% коливання ефективності.{281} Отже, майже нульова ефективність щодо ТБ в Індії{282} контрастує з захисною ефективністю 64% цієї ж вакцини для людей індійського походження у вищих, більш помірних широтах.{283} Причиною впливу широти було запропоновано вважати вплив клімату на мікобактерії середовища, але це не доведено.

Інша загадка в ефективності БЦЖ полягає в тому, що навіть у тих регіонах світу, де зареєстрована низька ефективність щодо ТБ, реєструється ефективність 50-60% щодо прокази та виразки Бурулі, спричинених іншими мікобактеріями.{280} Є ще одна проблема з тлумаченням цих даних: хоча вважалося, що чутливість до туберкуліну, спричинена БЦЖ, була пов’язана з захисною ефективністю, це не так. В одному масштабному дослідженні, проведеному у Великобританії, не було встановлено залежності між чутливістю до туберкуліну, спричиненою БЦЖ, та захисною ефективністю; в осіб із негативним туберкуліновим тестом після вакцинації БЦЖ був виявлений такий самий ступінь захисту, що й у осіб із позитивним результатом тесту.{284}

У багатьох контрольованих дослідженнях ефективність відстежувалася протягом 10-15 років, і було зафіксовано певне зниження з часом, але загальна тривалість будь-якої корисності не була відома й могла бути виражена тільки як ефективність протягом періоду до 15 років.{285} За опублікованими у 2004 році результатами єдиного по-справжньому довгострокового відстеження наслідків вакцинації БЦЖ, проведеного в одній з груп корінного населення Північної Америки, була продемонстрована захисна ефективність 50% протягом мінімум 50 років.{286}