Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 101 )

Останнім часом ТБ у тюрмах поширився, і в одній громадській тюрмі Лондона, наприклад, була зареєстрована передача ТБ під час спалаху ТБ, резистентного до ізоніазіду.{329}

У Плані дій щодо ТБ Головного медичного спеціаліста (2005 р.){2} покращення догляду у тюрмах визначено одним із головних напрямів діяльності щодо вдосконалення медичної допомоги при ТБ: «забезпечити належне охоплення у тюрмах, зокрема організувати оперативну оцінку випадків підозри на ТБ, контроль за лікуванням в’язнів від ТБ і безперервну допомогу шляхом установлення перед звільненням в’язнів зв’язків з відповідними службами за місцем їх майбутнього проживання». У плані також передбачено забезпечення посиленого нагляду щодо ТБ у тюрмах.

У всьому цьому розділі настанови використовується наступна термінологія: у США у тюрмах короткострокового ув’язнення (jails) утримуються переважно особи, які очікують суду, або в’язні з малими строками, тоді як у тюрмах довгострокового ув’язнення (prisons) утримуються засуджені на довші строки. У Великобританії особи, які очікують суду, перебувають у місцях утримання під вартою (remand centres) до закінчення суду та винесення вироку, тоді як засуджені утримуються у тюрмах (prisons). Особи, які утримуються під вартою до суду, та в’язні часто перебувають разом у місцевих тюрмах. В усіх цих обставинах особи, які утримуються під вартою, називаються тут в’язнями (prisoners).

13.3.2. Існуюча практика

Огляд існуючих служб показує, що надавачі послуг щодо ТБ або здійснюють догляд за в’язнями у клініках, або на місцях у тюрмах. До включення тюремних медичних служб до системи NHS у тюрмах зазвичай існували можливості для надання спеціалізованої медичної допомоги на основі одного лікарняного трасту. За винятком служб, які відповіли, що в їхньому районі немає тюрми або місця утримання під вартою, приблизно третина надає допомогу в’язням у клініках, а дещо більша частка – на місці у тюрмах, хоче деякі з цих послуг у тюрмах не здійснюються у плановому порядку.

13.3.3. Методологічний вступ

Був проведений пошук досліджень, в яких вивчалося питання про те, чи існують ефективні стратегії профілактики та боротьби з передачею туберкульозної інфекції та захворювання у тюрмах. Було знайдено два РКД{206},{208} і чотири неаналітичні дослідження {381–384}. Проте, два з них{383},{384} були виключені через методологічні обмеження, наведені у Додатку І. Усі ці дослідження проводилися у США у тюрмах короткострокового або довгострокового ув’язнення.

13.3.4. Доказові твердження

Порівняння стратегій, використовуваних у тюрмах для забезпечення проходження профілактики в’язнями, які звільнюються

У двох РКД{206},{208} порівнювалися:

•  одне просвітнє заняття з ТБ та одне просвітнє заняття з ТБ і фінансовий стимул;

•  одне просвітнє заняття з ТБ, одне просвітнє заняття з ТБ і фінансовий стимул та просвітні заняття з ТБ, які проводилися кожні два тижні протягом усього перебування в’язня у тюрмі.

Доказова база зведена у табл. 62.

Табл. 62. Зведена доказова база: просвітні заходи у тюрмах

Показники	Одне просвітнє заняття з ТБ	Одне просвітнє заняття з ТБ і фінансовий стимул	Просвітні заняття з ТБ кожні два тижні	Зв'язок / статистична значущість	Позначення і рівень NICE
N (%) тих, які відвідали громадську клініку для спостереження	7/30 (23,3)	8/31 (25,8)	Даних немає	СШ 1,43 (ДІ 95% 0,35-3,71, p=0,82)	{206} 1+
25/104 (24)	42/114 (37)	40/107 (37)	Скориговане СШ (згруповані результати для групи, для якої передбачалося заняття і стимул): 1,85 (ДІ 95% 1,04-3,28, p=0,04)	{208} 1+
N (%) тих, хто пройшов профілактику	2/31	2/30	Даних немає	Не повідомлено	{206} 1+
12/25 (48)	14/42 (33)	24/37 (65)	p=0,02	{208}1 +
		Вірогідність проходження профілактики більш ніж удвічі вища, ніж у контрольній групі	Скориговане СШ 2,2 (ДІ 95% 1,04-4,72, p=0,04)	{208} 1+
	Не відрізняється від контрольної групи		Скориговане СШ 1,07 (ДІ 95% 0,47-2,4)	{208} 1+

Стратегії, використовувані у тюрмах для забезпечення профілактики та боротьби з туберкульозною інфекцією й захворюванням у тюрмах

В одному неаналітичному дослідженні{381} вивчалося використання стратегій скринінгу для виявлення захворювання на ТБ серед ув’язнених.

Доказова база наведена у табл. 63.

Табл. 63. Зведена доказова база: виявлення активного туберкульозу в тюрмах

Популяція	Наявність ТБ в анамнезі/ повідомлення про симптоми ТБ	Плановий скринінг на ТБ (проба Манту і рентгенографія ГК)	Випадки, виявлені шляхом відстеження контактів	Статистична значущість	Рівень NICE
N (%) нових в’язнів	13/53 (24)	39/53 (74)	Даних немає	Не повідомлена	3+
N (%) ув’язнених на довші строки (≥ 6 міс.)	31/43 (72)	8/43 (19)	4/43 (9)	Не повідомлена	3+

За п’ятирічний період скринінг 87518 нових в’язнів при їх прибутті виявив 53/55 (чутливість 96%) випадків захворювання та ТБ у цій групі. (3+)

В іншому неаналітичному дослідженні{382} повідомлялося про наступні процедури скринінгу для виявлення захворювання на ТБ у нових в’язнів:

•  планові туберкулінові шкірні тести;

•  планова рентгенографія грудної клітки;

•  ізоляція в’язнів з підозрою на захворювання на ТБ. Доказова база наведена у табл. 64.

Табл. 64. Зведена доказова база: процес виявлення активного туберкульозу в тюрмах

	Скринінг за допомогою проби Манту	Скринінг за допомогою рентгенографії ГК	Статистична значущість	Рівень NICE
Виявлення випадків лікування від ТБ, N	8 (знаменник не повідомлено)	8/1830	Не повідомлена	3+
Середній час до ізоляції в’язнів з підозрою на ТБ, годин	Більше 96 годин	24 години та менше[36]	Не повідомлена	3+
В’язні, поміщені до ізолятора, N (%)	8/72 (11)	64/72 (89%)[37]	Не повідомлена	3+

13.3.5. Від доказів до рекомендацій

Не враховуючи обмежених даних про заходи щодо вдосконалення лікування ЛТІ у в’язнів у США, даних належної якості у цій сфері було мало. Був знайдений незначний обсяг даних, які показали, що опитування є більш ефективним, ніж рентгенографія, при первинному скринінгу, але рентгенографія грудної клітки є кращим засобом для скринінгу пацієнтів з симптомами під час перебування у тюрмі.

Важливо підвищувати рівень поінформованості в’язнів, персоналу тюрем і медичних спеціалістів, працюючих у тюрмах і місцях утримання під вартою, про ознаки та симптоми ТБ.

Відсутність безперервного нагляду за переведенням в’язнів та їхнім звільненням розглядалася як істотна перешкода для завершення лікування, і тюремні медичні служби повинні взяти на себе відповідальність за впровадження відповідних заходів до переведення або звільнення в’язнів.

Існує ризик медикаментозної резистентності та можливість недотримання режиму лікування, тому для всіх в’язнів і осіб, утримуваних під вартою, рекомендується ДОТ.

Крім того, існує ризик для персоналу тюрем, тому рекомендується рівень гігієни праці, еквівалентний передбаченому для медичних працівників.

Існуюча практика – взяття трьох зразків мокротиння протягом 24 годин на мікроскопічні дослідження, у т. ч. ранковий зразок – підтримується у рекомендаціях.

ГРН розглянула можливість скринінгу та вакцинації БЦЖ в установах для малолітніх правопорушників, але погодилася, що мала кількість випадків, які будуть виявлені, не може виправдати такий підхід.

13.3.6. РЕКОМЕНДАЦІЇ

Р146 Медичні працівники, які надають допомогу в’язням і особам, які утримуються під вартою, повинні знати про ознаки та симптоми активного ТБ (див. розділ 5.2). Туберкульозні служби повинні забезпечити, щоб обізнаність із цими ознаками та симптомами також заохочувалася серед в’язнів і персоналу тюрем. D(GPP)

Коментар робочої групи: Інформування ув’язнених покладено на Державну пенітенціарну службу.

Р147 Скринінг в’язнів на ТБ слід проводити:

•  шляхом опитування при надходженні до тюремної системи; D(GPP)потім

•  для осіб з ознаками та симптомами активного ТБ – за допомогою рентгенографії грудної клітки С та мікроскопії трьох зразків мокротиння, взятих протягом 24 годин, у т. ч. ранкового зразка (див. розділ 5.2). D(GPP)

Коментар робочої групи: в Україні скринінг на ТБ проводяться усім ув’язненим.

Р148 Усі в’язні, які проходять лікування від активного чи латентного ТБ, повинні отримувати ДОТ. D(GPP)

Р149 Тюремні медичні служби повинні мати процедури зв’язку та переведення, щоб забезпечити безперервність допомоги, перш ніж в’язень, який проходить лікування від ТБ, буде переведений до іншої тюрми. D(GPP)