Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 90 )

•  мають вік 36 років або більше та є медичними або лабораторними працівниками, які контактують з пацієнтами чи клінічними матеріалами (див. розділ 11.5).

Перехресне посилання:

Докладно про відстеження контактів див. у розділах 12.2-12.6.

11.7. Інші групи

МОЗ наразі рекомендує проводити вакцинацію БЦЖ цілому ряду інших категорій осіб, для яких може існувати ризик ТБ.{21} У цій настанові увага зосереджена на групах, зазначених вище, але для повноти в цьому розділі розглянуті інші групи ризику, для яких вакцинація БЦЖ є корисною. Для ветеринарних хірургів, працівників боєнь та інших осіб, які працюють з тваринами, існує цілий ряд можливих джерел інфекції, але стандартної процедури професійного медичного огляду немає. Огляд на робочому місці можуть забезпечувати приватні фірми в тій чи іншій галузі, тому ця задача виходить за межі компетенції NICE. Проте, діє ряд нормативних актів:

•  Положення про звітування про травми, захворювання і небезпечні випадки 1995 р., згідно з яким роботодавці повинні інформувати Комітет з питань охорони здоров’я та безпеки;

•  Положення про управління безпекою та гігієною праці 1999 р., яке вимагає наявності загальних стандартів оцінки ризиків;

•  Положення про контроль за речовинами, небезпечними для здоров’я, 2002 р., яке вимагає від роботодавців оцінювати ризик інфікування та запобігати контактам або контролювати їх.

11.7.1. РЕКОМЕНДАЦІЯ

Р99 Вакцинацію БЦЖ слід пропонувати раніше не вакцинованим особам з негативною пробою Манту віком 35 років і менше з наступних груп, які піддаються підвищеному ризику дії ТБ, згідно з «Зелена книга» {21} D(GPP)

•  ветеринарам та іншим працівникам, таким як робітники боєнь, які контактують з видами тварин, відомими як чутливі до ТБ, наприклад, з мавпами;

•  персоналу місць позбавлення волі, який безпосередньо працює з ув’язненими;

•  персоналу будинків для осіб похилого віку;

•  персоналу гуртожитків для бездомних і місць утримання біженців та шукачів притулку;

•  осіб, які мають намір жити або працювати з місцевим населенням у країні з високою захворюваністю на ТБ протягом більш ніж 1 місяця.[30]

Рекомендації щодо медичних працівників наведені у розділі 11.5.

Коментар робочої групи: В Україні щеплення новонароджених проводиться при народженні. Протипоказання враховують світову практику. За даними досліджень останніх років перинатальний контакт щодо ВІЛ-інфекції є протипоказанням для щеплення БЦЖ (Consensus statement on the revised World Health Organization recommendations for DCG vaccination in HIV-infected infants, 2008).

Найбільш доцільна тактика в країні – це максимально швидке обстеження (ПЦР), з метою зняття ВІЛ-статусу та подальшого щеплення туберкуліно-негативних дітей.

Ревакцинація в 7 років збережена з урахуванням епідемічної ситуації та тривалості протитуберкульозного імунітету (Наказ МОЗ України від 16.09.2011 р. № 000) Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів).

12. Активне виявляння захворювання

12.1. Огляд

12.1.1. Клінічний вступ

Активне виявляння захворювання – це систематичний пошук випадків активного ТБ та латентної інфекції у групах, які зазнають – або вважаються такими, що зазнають – підвищеного ризику ТБ, замість того, щоб очікувати, поки у цих осіб розвинуться симптоми активного захворювання і вони самі не звернуться по медичну допомогу (пасивне виявляння захворювання). Активне виявляння захворювання ґрунтується на знанні загальної епідеміології ТБ у країні та підгрупах населення. Зараз захворюваність на активний ТБ в Англії та Уельсі становить 12,9 випадку на100 тис. населення на рік, при цьому в окремих етнічних групах цей показник становить 4 на 100 тис. (білі), 104 на 100 тис. (індійці), 145 на 100 тис. (пакистанці) та 211 на 100 тис. (чорношкірі африканці).{140} Даних про рівні захворюваності на латентний ТБ серед населення в цілому немає. Якщо активне виявляння захворювання спрямоване на відповідні групи або підгрупи, то воно повинне давати результат, істотно перевищуючий показник, який був би отриманий шляхом випадкового скринінгу. У Плані дій щодо ТБ Головного медичного спеціаліста{2} покращення виявляння захворювання визначено як один з основних напрямів діяльності щодо покращення лікування ТБ в Англії та Уельсі та зупинення тенденції зростання захворюваності.

12.1.2. Існуюча практика

Огляд існуючих служб включав надання послуг і організацію активного виявляння захворювання у частині відстеження контактів (розділи 12.2 і 12.3), скринінгу новоприбулих (розділ 11.7) і скринінгу інших груп ризику.

Поза межами Лондона у 25% надавачів послуг проводився певний скринінг груп високого ризику, тоді як у Лондоні такий скринінг проводили 39%. Приклади групи високого ризику – наркомани, бездомні та алкоголіки.

12.2. Відстеження контактів: передача від людини до людини

12.2.1. Клінічний вступ

Відстеження і вивчення контактів традиційно проводиться для пошуку супутніх випадків захворювання, виявлення осіб, які заражені, але не мають свідчення захворювання (латентна інфекція), та визначення осіб, які не заражені й для яких вакцинація БЦЖ може бути доречною. Там, де інфікування трапилося недавно (наприклад, при клінічному захворюванні у дітей), відстеження контактів проводиться для пошуку джерела зараження та всіх співпервинних випадків. Питання вакцинації БЦЖ розглядається у главі 10 цієї настанови.

П’ять досліджень контактів в Англії та Уельсі,{306–310} згідно з якими на початку 1990-х років було виявлено 22971 контакт, показали, що до 10% нових випадків ТБ діагностуються саме шляхом відстеження контактів, що захворювання виникає приблизно у 1% контактуючих осіб і що захворювання зазвичай встановлюється при першому відвіданні у невакцинованих осіб, контактуючих з хворими з позитивним мазком мокротиння. Три менш масштабні дослідження, проведені наприкінці 1990-х років в Англії та Уельсі,{311–313} та обмежені переважно близькими контактами, показали, що середня кількість вивчених контактів становить 6,5 на 1 випадок, та підтвердили, що показник вторинних випадків становить 1% (1000/100 тис.).

ТБЛ з негативним мазком значно менш заразний, ніж з позитивним мазком, певна передача все ж має місце. Дослідження, проведені у Сан-Франциско{314} та Західній Канаді{315} з використанням ДНК-дактилоскопії, оцінили цей ризик передачі (як частку ризику передачі ТБ з позитивним мазком) відповідно цифрами 0,22 та 0,18-0,35, що близько до оцінок (0,28), отриманих «традиційними» методами.{316} Дослідження на основі ДНК-дактилоскопії також можуть виявити кластери, які не визначені «традиційним» відстеженням контактів та в деяких випадках вважаються недавно зв’язаними.{314},{315}

12.2.2. Існуюча практика

Огляд існуючих служб виявив, що поза межами Лондона у 70% надавачів послуг є клініки відстеження контактів, а 16% відвідують пацієнтів удома. У Лондоні клініка відстеження контактів є у 91% надавачів послуг, а вдома пацієнтів не відвідують, крім як у виняткових випадках.

Оцінку обсягу існуючої практики відстеження контактів можна здійснити шляхом порівняння кількості зареєстрованих випадків з кількістю перевірених контактів. На наведеному нижче графіку, де кожна точка відповідає надавачеві послуг, а клініки, які проводять тільки відстеження, вилучені, видно, що існує значна варіація у кількості відстежених контактів на 1 випадок. (Ідеальній узгодженості, яка є необґрунтованим очікуванням, відповідала б пряма лінія.)

Рис. 9. Кореляція перевірених контактів із зареєстрованими випадками (логарифмічна шкала)

Аналогічне порівняння було проведено між кількістю відстежених контактів і кількістю випадків лікування ЛТІ (див. розділ 10.1).

12.2.3. Методологічний вступ

Були сформульовані два клінічні запитання для пошуку в доказовій базі на цю тему. Результати пошуків та критичні оцінки викладені нижче по черзі.

Чи є процедури відстеження контактів ефективними у виявленні випадків захворювання на ТБ або зараження ТБ (за винятком контактів з худобою з ТБ)?

Систематичних оглядів або рандомізованих контрольованих досліджень, які б відповідали критеріям включення до цього запитання, знайдено не було.

Пошук у літературі виявив 10 досліджень, проведених в Англії та Уельсі, в яких були наведені епідеміологічні описи конкретних заходів з відстеження контактів. Ці дослідження не включали порівняльних даних про кількість випадків захворювання, виявлених в інших заходах з відстеження контактів або виявляння захворювання в аналогічних групах населення і умовах, тому в оцінюванні вони не враховувалися. Без порівняльних даних ці дослідження не могли оцінити результативність конкретного методу відстеження контактів. Тим не менш, ці дослідження сприяють епідеміологічному огляду відстеження контактів в Англії та Уельсі, і основні результати цих досліджень зведені у табл. 41, що дозволяє отримати місцеву базову інформацію щодо цього аспекту активного виявляння захворювання.

Табл. 41. Описові дослідження відстеження контактів, проведені в Англії та Уельсі

Назва	Опис	Результати
Ruddy MC, Davies AP, Yates MD, Yates S et al. Outbreak of isoniazid resistant tuberculosis in north London. Thorax 2004;59(4):279–285.	Тип дослідження: описове. Популяція: відстеження контактів у спалаху ТБ, резистентного до ізоніазіду, в Північному Лондоні, у т. ч. в тюрмах. Період дослідження: ретроспективний аналіз за 1995-2001 рр.	• До цього часу мінімум 440 поіменованих близьких контактів пацієнтів з підтвердженим або ймовірним ТБ. • Скринінг 269 близьких контактів дав 13 підтверджених або ймовірних випадків ТБ, 13 клінічних випадків і 3 зв’язані випадки. • Це становить рівень передачі 11% між близькими контактами, перевіреними до цього часу. • 27 заражених контактуючих осіб поміщені на лікування від ЛТІ.
Corless JA, Stockton PA, Davies PD. Mycobacterial culture results of smear-positive patients with suspected pulmonary tuberculosis in Liverpool. European Respiratory Journal 2000;16:976–979.	Тип дослідження: описове. Популяція: відстеження контактів щодо підозри на ТБЛ у двох лікарнях Ліверпуля. Період дослідження: ретроспективний аналіз за 1996-1999 рр.	• Усього було виявлено 937 контактуючих осіб 57 пацієнтів з вирощеною M. tuberculosis. • У жодної контактуючої особи, охопленої дослідженням, не розвинувся ТБ у період нагляду.
Ansari S, Thomas S, Campbell IA, Furness L, Evans MR. Refined tuberculosis contact tracing in a low incidence area. Respiratory Medicine 1998;92(9):1127–1131.	Тип дослідження: описове. Популяція: пацієнти з ТБ та їхні контакти у Південному Гламоргані. Період дослідження: ретроспективний аналіз за 1992-1994 рр.	• Усього було виявлено 726 контактуючих осіб 103 пацієнтів, при цьому 707 контактів пройшли повний скринінг. • Захворювання на ТБ було встановлено у 7 (1%) близьких контактів; усі вони були виявлені при первинному скринінгу (один контакт випадку з позитивним мазком; п’ять контактів двох іноземних випадків з невідомим результатом мікроскопії мазка; один контакт дитини з невідомим результатом мікроскопії мазка). • Захворювання на ТБ було пізніше виявлено ще у п’яти контактуючих осіб, які пройшли первинний скринінг і були визнані здоровими (у двох випадках протокол не був дотриманий, а у трьох випадках розвинувся ПЗТБ. • Лікування латентної туберкульозної інфекції було проведено у 21 (2,9%) близько контактуючої особи.
Irish C, Jolly E, Baker T. Contact tracing smear positive and non-pulmonary tuberculosis in a high incidence area. Thorax 1997;52:A34.	Тип дослідження: описове епідеміологічне дослідження. Популяція: особи, контактуючі з хворими на ПЗТБ, ТБ з позитивним мазком і ТБ з негативним мазком у районі Тауер-Хамлетс. Період дослідження: 1995 рік.	• Один з 158 (0,5%) контактів хворих на ТБ з позитивним мазком, чотири з 196 (2%) контактів хворих на ТБ з негативним мазком і 0 з 57 контактів хворих на ПЗТБ лікувалися від ТБ. • 22 з 158 (14%) контактів хворих на ТБ з позитивним мазком, 21 з 196 (11%) контактів хворих на ТБ з негативним мазком і 5 з 57 (9%) контактів хворих на ПЗТБ лікувалися від ЛТІ. • Відмінності у частках контактів хворих на ТБ з позитивним мазком, ТБ з негативним мазком і хворих на ПЗТБ, які потребували одного чи кількох повторних рентгенографічних досліджень, подальшого клінічного спостереження, лікування ЛТІ або повного лікування ТБ, були незначними.
Stoddart H, Noah N. Usefulness of screening large numbers of contacts for tuberculosis: questionnaire-based review. British Medical Journal 1997;315:651.	Тип дослідження: перехресне обстеження. Популяція: 155 округів Англії та Уельсу, де у попередні три роки було обстежено більше 100 контактуючих осіб як захід реагування на конкретні випадки. Період дослідження: квітень 1994 р.	• 44 випадки захворювання на ТБ були виявлені у 18 з 56 розслідуваннях, що дало рівень виявлення 0,375%. • Ще 106 (0,9%) контактів пройшли лікування від ЛТІ. • Розвиток ТБ у 39 розслідуваннях з наявними деталями істотно корелював з часткою контактуючих осіб, в яких були позитивні результати туберкулінового шкірного тесту (P=0,008).
Harding MJ, Pilkington P, Thomas J. Tuberculosis epidemiology in Croydon. Public Health 1995;109:251–7.	Тип дослідження: описове. Популяція: відстеження контактів у відповідь на випадки ТБ у Кройдоні. Період дослідження: ретроспективний аналіз за 1988-1991 рр.	• Усього було виявлено 522 близькі контакти 172 випадків. • Серед цих контактів було виявлено три випадки ТБ (0,6%). • 48 контактів (9,2%) мали або позитивний результат проби Гіффа, або ознаки минулої первинної інфекції на рентгенограмі грудної клітки. • 19,6% контактів пацієнтів з захворюванням з позитивним мазком були «позитивними» проти 9,8% контактів пацієнтів з ПЗТБ (P=0,0002).
Hardinge FM, Black M, Chamberlain P. TB contact tracing in South Buckinghamshire from 1994 to mid 1998. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:A303.	Тип дослідження: описове. Популяція: усі хворі на ТБ та їхні контакти у Південному Букінгемширі. Період дослідження: ретроспективний аналіз за період з 1994 р. до середини 1998 р.	• Було виявлено 369 контактів 72 випадків. • Серед контактів було виявлено 8 хворих на ТБ, ще 4 – при первинному скринінгу (1%); усі вони близько контактували з випадками з ТБЛ з позитивним мазком. • 3 контактуючі особи пройшли лікування від ЛТІ (0,8%), а 143 (38%) - вакцинацію БЦЖ.
Ormerod LP. Results of tuberculosis contact tracing: Blackburn 1982– 90. Respiratory Medicine. 1993;87:127– 131.	Тип дослідження: описове. Популяція: відстеження контактів у Блекберні методами, «практично ідентичними» процедурам, рекомендованим у 1983 р. JTC. Період дослідження: ретроспективний аналіз за 1982-1990 рр.	• Було виявлено 7017 близьких контактів 649 випадків. • Було виявлено 50 випадків ТБ (0,7% усіх контактів): 13 – у білій етнічній групі, 37 – в азіатській. • 38% хворих на ТБ в індійській етнічній групі контактували з хворими на ТБЛ з позитивним мазком, а 46% - з хворими на інші форми захворювання легень. • Усі особи, хворі на ТБ, відносилися до білої етнічної групи контактів випадків з захворюванням легень з позитивним мазком..
Kumar S, Innes JA, Skinner C. Yield from tuberculosis contact tracing in Birmingham. Thorax 1992;47:875.	Тип дослідження: описове. Популяція: результати відстеження контактів зареєстрованих хворих на ТБ у бірмінгемській клініці грудної хірургії за процедурою, яка «в основному відповідає» настанові BTS 1990 р. Період дослідження: ретроспективний аналіз за 1987-1989 рр.–1989.	• Було виявлено 7960 контактів 788 випадків. • Серед контактів було виявлено 75 нових випадків ТБ (1% усіх контактів): 46 – з індійської субконтинентальної групи, 15 – з білої, 14 – з чорношкірої карибської. • 254 контактуючі особи пройшли лікування від ЛТІ (3% всіх контактів). • Усі контакти з ТБ контактували з випадками з ТБЛ з позитивним мазком, крім шести (8%) індійців, які контактували з випадками з ПЗТБ.
Hussain SF, Watura R, Cashman B, Campbell IA, Evans MR. Audit of a tuberculosis contact tracing clinic. BMJ. 1992;304:1213–15.	Тип дослідження: описове. Популяція: відстеження контактів хворих на ТБ у Південному Гламоргані. Усі пацієнти з діагнозом «активний ТБ», які зазначені у документації з відстеження контактів і лабораторних даних референс-підрозділу з мікобактеріології Санітарно-гігієнічної лабораторної служби (PHLS) за цей період, були включені в дослідження, як і всі зареєстровані контакти цих пацієнтів. Період дослідження: ретроспективний аналіз за 1987– 89 рр.	• Було виявлено 611 контактів 101 пацієнта. • Активний ТБ був діагностований у п’яти контактів (двох з індійського субконтиненту, трьох – іншого походження); діагноз був поставлений при первинному скринінгу. Усі ці особи близько контактували з хворими, й жодна з них не була вакцинована. • Чотири контактуючі особи, які пройшли лікування від ЛТІ, також близько контактували з хворими на ТБЛ з позитивним мазком і не були вакциновані.
Teale C, Cundall DB, Pearson SB. Time of development of tuberculosis in contacts. Respiratory Medicine 1991;85:475–7.	Тип дослідження: описове. Популяція: процедури відстеження контактів у клініці грудної хірургії м. Лідс. Період дослідження: ретроспективний аналіз за 1983– 1987 рр.	• Було виявлено 6602 контакти 555 зареєстрованих випадків. • 42 (8%) контакти мали ТБ (10 випадків з позитивним мазком або культурою, 5 осіб азіатського походження, 5 осіб – не членів сім’ї; 4 випадки були діагностовано більш ніж за рік після першого звернення до лікаря). • 35 (6%) раніше не імунізованих дітей, які контактували з хворими, та мали показник проби Гіффа 2 або вище, пройшли лікування від ЛТІ.

З 17 оцінених досліджень 11 були виключені через методологічні обмеження, які наведені у Додатку І. Шість неаналітичних досліджень були включені як доказова база у двох основних сферах: