Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 58 )

Багато з виявлених досліджень проводилися 20-30 років тому, до розробки сучасних схем лікування. У цих дослідженнях був зроблений загальний висновок про те, що подальше спостереження було непотрібним. Саме цим можна пояснити дефіцит, що спостерігався з того часу, у дослідженнях щодо подальшого спостереження хворих на ТБ, які раніше проходили лікування. Крім того, визначення рецидиву в різних дослідженнях було різним, і в усіх дослідженнях (крім одного, де це неясно{164}) розглядалися тільки пацієнти з ТБЛ.

8.1.3. Доказові твердження

Виявлення шляхом планового контролю

У п’яти дослідженнях серій випадків щодо пацієнтів, які раніше проходили лікування від ТБ та у яких був виявлений рецидив, відсоток випадків, виявлених при відвіданні лікувального закладу в рамках подальшого профілактичного спостереження, становив 27%,{165} 35%,{164} 40%,{163} 51%{161} та 58%{162} (в одному дослідженні{165} розглядалися тільки пацієнти, які завершили лікування). (3)

В одному дослідженні було розраховано, що профілактичний нагляд за 1000 пацієнтів, які завершили лікування, допоможе виявляти приблизно 6 випадків рецидиву за рік,{165} тоді як в іншому дослідженні{164} було визначено, що частка випадків рецидиву, виявлених при подальшому профілактичному спостереженні, становить 0,6%. (3)

Частота рецидивів

В одному з британських досліджень частота рецидивів через п’ять років після початку лікування становила 3,5%.{162} В іншому дослідженні у 4% пацієнтів з активним ТБ, внесених до реєстру хворих на ТБ, через 7,5 років було діагностовано реактивацію захворювання,{163} а у дослідженні, проведеному в Індії, автори розрахували, що сукупна частота рецидивів у пацієнтів, які завершили лікування, через п’ять років становила 11,6%.{165} (3)

Фактори ризику рецидиву

З пацієнтів, у яких у британському дослідженні б% достроково виписалися з лікарні та/або самостійно припинили лікування.{162} В іншому дослідженні 75% пацієнтів, у яких протягом 7,5 років стався рецидив, проходили лікування за комбінованим режимом, який вони самостійно перервали або припинили, а ще 14% не проходили взагалі ніякого лікування чи приймали лише стрептоміцин.{163} В індійському дослідженні{165} було встановлено, що головною причиною продовження лікування був нерегулярний прийом препаратів під час лікування. Пацієнти, які завершили курс лікування менш ніж за 24 місяці, мали загальну частоту рецидивів 4,09% за п’ять років; у тих, хто лікувався від 24 до 30 місяців, сукупна частота рецидивів дорівнювала 10,85% (p<0,05). (3)

У групі пацієнтів з позитивним мазком мокротиння, в яких стався рецидив захворювання, у 57% тривалість лікування була неналежною (менше 18 місяців), а у 23% тривалість була належною, але лікування було нерегулярним.{161} Ще в одному дослідженні 61% пацієнтів, у яких стався рецидив, не лікувалися протягом рекомендованого періоду - 18 місяців.{162} У групі пацієнтів, у яких був виявлений рецидив під час подальшого профілактичного спостереження, у 49% тривалість лікування була неналежною (менше року) при ефективному режимі лікування або переривання лікування було достатньо серйозним для того, щоб унеможливити безперервне лікування протягом принаймні одного року.{164} З цих пацієнтів у 94% були виявлені «ускладнюючі фактори», які включали неналежне лікування, алкоголізм або погане співробітництво. (3)

В одному дослідженні{162} частота рецидивів у чоловіків була майже вдвічі вищою, ніж у жінок; вона також була вищою у пацієнтів віком старше 45 років. Частота рецидивів, як здалося, не була пов’язана із ступенем захворювання. Ще в одному дослідженні пацієнтів, які завершили лікування, сукупна частота рецидивів за п’ять років не відрізнялася значно у чоловіків і жінок або за віком чи ступенем первинного захворювання, початковим станом порожнин або наявністю медикаментозно-резистентних бактерій.{165} (3)

Середній час між останнім позитивним мазком мокротиння та рецидивом у пацієнтів, які проходили лікування після 1955 року (коли була застосована належна терапія), становив 7,5±4,88 років.{161} (3)

8.1.4. Від доказів до рекомендацій

Після завершення лікування всі пацієнти повинні отримати інформацію за принципом «поінформуй та порадь». Потім вони повинні поінформувати інших медичних працівників, які можуть у майбутньому надавати їм допомогу або організовувати її, про своє захворювання або наявність латентного ТБ.

Подальший профілактичний контроль вважався необхідним при МР ТБ, і його варто розглядати при ТБ, резистентному до ізоніазіду, тому що ці пацієнти проходили нестандартне лікування з потенційно вищою частотою рецидивів.

На думку ГРН, регулярні відвідання медичного закладу для спостереження не є необхідними. Пацієнтам слід радити уважно слідкувати за симптомами та в разі їх виникнення негайно звертатися до туберкульозної служби.

8.1.5. РЕКОМЕНДАЦІЇ

Р59 Подальше регулярне відвідання медичного закладу після завершення лікування не потрібне. D

Р60 Пацієнтам слід указувати на необхідність контролю симптомів рецидиву ТБ та інформувати їх, що вони повинні, як можна швидше, зв’язатися з туберкульозною службою через заклад первинної медичної допомоги або туберкульозну клініку. Куратори повинні забезпечити, щоб пацієнти з підвищеним ризиком рецидиву були особливо добре обізнані щодо симптомів. D(GPP)

Р61 Пацієнти, в яких був хіміорезистентний ТБ, мають розглядатися на предмет подальшого спостереження протягом 12 місяців після завершення лікування. Пацієнти, в яких був МР ТБ, мають розглядатися на предмет продовження спостереження. D(GPP)

Перехресні посилання:

Приклади інформації «поінформуй та порадь» наведені у Додатку Н

Коментар робочої групи: В Україні передбачено моніторинг спостереження після встановлення вилікування від ТБ та контактних з хворим на ТБ.

1. Особи із залишковими змінами після вилікування ТБ (ЗЗТБ) різної локалізації

Термін диспансерного спостереження 3 роки. Для дітей з великими залишковими змінами - до 18 років.

Залишкові зміни після вилікуваного туберкульозу легень: фіброзні, фіброзно-вогнищеві, бульозно-дистрофічні, сановані порожнини, кальцинати в легенях і лімфатичних вузлах, плевропневмосклероз, цироз, наслідки хірургічного втручання (з зазначенням виду та дати операції) тощо.

Залишкові зміни після вилікуваного туберкульозу позалегеневої локалізації: рубцеві зміни в різних органах та їх наслідки, звапнення, наслідки хірургічного втручання (з зазначенням виду та дати операції).

2. Особи, які мають контакти з хворими на ТБ, що виділяють МБТ, а також із хворими на ТБ тваринами

Осіб цієї категорії слід спостерігати протягом усього часу контакту з бактеріовиділювачами чи з хворими на ТБ сільськогосподарськими тваринами. Після припинення контакту (смерті чи вибуття хворого, що виділяє МБТ) спостереження продовжують протягом 1 року.

Графік моніторингу

Категорія	Обсяг та частота обстеження
Особи із ЗЗТБ різної локалізації	1-й рік: рентгенографія не менше 1 разу в 6 місяців, наступні роки – не менше 1 разу в 12 місяців
Особи, які мають контакти з хворими на ТБ, що виділяють МБТ, а також із хворими на ТБ тваринами.	Рентгенографія не менше 1 разу в 6 місяців

Коментар робочої групи: доцільно вставити фрагмент із наступного документу:

British HIV Association guidelines for the treatment of TB/HIV coinfection 2011

Протирецидивне лікування

Дослідження в регіонах з високим рівнем захворювання на ТБ показало, що профілактика Ізоніазидом після завершення лікування дозволяє досягти зниження частоти захворювання на ТБ за короткий час. Така стратегія може дійсно попередити реінфекцію, яка є більш розповсюдженою, чим дійсна реактивація ТБ в цих регіонах. Для максимальної переваги Ізоніазид потрібно було б приймати більш тривалий час, або щонайменше до підвищення кількості CD4 при АРТ. Дані щодо підтвердження такого підходу відсутні. Очевидно, що ризик рецидивів нижчий у пацієнтів, які знаходяться на АРТ, що пов’язано як з підвищенням кількості CD4, так і досягненням невизначеного вірусного навантаження.

8.2. Покращення дотримання режиму лікування: лікування під безпосереднім наглядом

8.2.1. Клінічний вступ

Хворі на ТБ можуть проходити лікування або без нагляду (прийом препаратів без контролю лікаря), або під безпосереднім наглядом з боку медичного працівника чи іншої особи, наприклад члена сім’ї, коли здійснюється спостереження за тим, як пацієнт ковтає препарат. Друга методика відома як «лікування під безпосереднім наглядом» (ДОТ). Переривчасті режимі дозування (коли препарати приймаються не щоденно) підходять для ДОТ, тому що частота нагляду за прийомом препаратів менша. Проте, моніторинг ДОТ є тільки частиною стратегії ВООЗ щодо ДОТ,{166} яка складається з п’яти елементів. Це:

1.  Прийом препаратів під наглядом.

2.  Доступність препаратів, у тому числі резервних.

3.  Засоби для проведення досліджень мокротиння з контролем якості.

4.  Системи відстеження пацієнтів.

5.  Політична прихильність на урядовому рівні.

ВООЗ підтримує загальне застосування ДОТ як компонента своєї загальної стратегії, мета якої – підвищити показники завершення лікування до 85%, що, особливо для ТБЛ з позитивним мазком, є рівнем, вище котрого, як показує моделювання, кількість випадків починає зменшуватися. Разом з тим, у США та Великобританії повідомлялося про показники завершення лікування понад 90%, досягнуті переважно завдяки терапії з самостійним прийомом препаратів і лише вибірково – не в загальному масштабі – завдяки ДОТ.{160},{167}