Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 76 )

Ризики

Можуть існувати деякі значні перешкоди для доступу до клінічного амбулаторного догляду, зокрема відстань до медичного закладу та супутні витрати для пацієнтів. Перекладання витрат з надавача послуг на пацієнта необхідно уникати, і реалізація цього підходу може потребувати залучення відповідних помічників. Очікується, що призначення хворим належної терапії зменшить бактеріальне навантаження і передачу медикаментозно-резистентного ТБ, але заходи інфекційного контролю при догляді вдома і в лікувальному закладі повинні бути частиною амбулаторної моделі догляду, щоб зменшити ризик передачі захворювання в домогосподарствах, громаді та клініках. Програмам боротьби з ТБ доведеться розглянути питання про те, чи здатні вони перерозподілити ресурси між стаціонарним і амбулаторним доглядом, з метою впровадження необхідних змін у веденні пацієнтів. Вибір між цими варіантами вплине на здійсненність даної рекомендації у конкретній програмі.

Значущість і пріоритети

Високу значущість було надано збереженню ресурсів і таким результатам для пацієнтів, як запобігання смертності та передачі МР ТБ в результаті затримки у встановленні діагнозу та початку стаціонарного лікування. Завжди повинна бути забезпечена наявність резервного закладу для ведення хворих, які потребують стаціонарного лікування. Це може бути необхідно в певних групах хворих, які зазнають особливого ризику, таких як діти в інтенсивній фазі лікування, щодо яких протягом певного періоду часу може потребуватися ретельний моніторинг.

Пробіли у дослідженнях

Процес розроблення цих керівних принципів виявив деякі важливі пробіли у знаннях, які треба заповнити у майбутніх дослідженнях, особливо в контексті широкомасштабного поширення лікування хворих на медикаментозно-резистентний ТБ. Основні пробіли наведені нижче:

·  відсутність доказової бази середньої або високої якості за результатами рандомізованих контрольованих випробувань для оптимізації режимів лікування хворих на МР ТБ, зокрема щодо найкращої комбінації препаратів і тривалості лікування;

·  відсутність доказової бази щодо найкращих схем прийому препаратів у лікуванні хворих зі резистентністю до ізоніазіду, хворих на РМР ТБ та пацієнтів зі резистентністю до багатьох препаратів, не хворих на МР ТБ;

·  дуже обмежена інформація про лікування МР ТБ у дітей;

·  виявлення найбільш ефективної ХП для осіб, які контактують із хворими на МР ТБ;

·  терапія для полегшення негативних реакцій, пов’язаних із ПТП ІІ ряду.

Декілька з наведених вище пробілів було виявлено в ході огляду, результати якого бути опубліковані у 2008 році (52). Як очікується, дане оновлення керівних принципів стимулюватиме посилення підтримки досліджень щодо лікування та інших аспектів програмного ведення хворих із медикаментозно-резистентним ТБ.

Коментар робочої групи:

ВООЗ 2008 р.:WHO. Guidelines for programmatic management of drug resistant tuberculosis. WHO/HTM/TB/2008.402

Ведення випадків невдачі лікування мультирезистентного туберкульозу

Визначення ризику невдачі лікування

Якщо через 4 міс лікування в пацієнтів не визначають покращання, то існує високий ризик невдачі лікування. Всіх пацієнтів з клінічним, рентгенологічними або бактеріологічними ознаками прогресування захворювання або появою цих ознак після 4-х місяців лікування слід розглядати як кандидатів до визначення в них невдачі лікування.

В таких випадках слід запровадити наступні кроки:

–  слід подивитися картку хворого (ТБ 01) і впевнитися, що пацієнт приймав препарати;

–  слід передивитися режим ХТ з урахуванням попереднього анамнезу та даних тестів медикаментозної чутливості. Якщо визначено, що режим ХТ неадекватний, слід провести його корекцію;

–  необхідно повторити бактеріологічне дослідження мокротиння. Дані мікроскопії мазка мокротиння та культурального дослідження найбільш інформативні ознаки ефективності терапії. Один позитивний результат культурального дослідження при хороших клінічних даних може вказувати на лабораторну контамінацію або помилку. В такому випадку слід орієнтуватися на наступний результат культурального дослідження. Якщо цей результат буде негативним, або кількість колоній в ньому зменшиться, це буде означати ефективне лікування. Позитивні результати мікроскопії мазка з негативними результатами культурального дослідження можуть вказувати на мертві бактерії в мазках і не означати невдачі лікування. Повторні культуральні та мікроскопічні негативні результати у пацієнтів з клінічним та рентгенологічним прогресуванням процесу можуть свідчити про неправильно встановлений діагноз ТБ;

–  медичний працівник має впевнитись, що пацієнт приймає всі призначені препарати. З пацієнтом слід провести неформальну перехресну бесіду у відношенні прийому ПТП без присутності особи, що здійснює ДОТ. Таку ж бесіду проводять з особою, що здійснює ДОТ. Таку тактику обирають для того, щоб встановити або відхилити факт маніпуляції пацієнтом особи, що здійснює ДОТ. Якщо запідозрений факт маніпуляції, особа, що здійснює ДОТ, має бути заміненою або пацієнт переведений в інший ДОТ-кабінет;

–  деякі хвороби можуть знижувати абсорбцію препаратів в шлунку (хронічна діарея, яка може бути у хворих з ВІЛ-інфекцією);

–  слід розглянути можливість хірургічного лікування.

Цикл лікування хворих на МР ТБ включає наступні дії. Якщо немає відповіді на лікування, переглядається режим ХТ та план лікування, у разі необхідності складається нова лікувальна тактика. Якщо у пацієнта постійно визначають в мазках мокротиння КСБ або в культурі МБТ через 4 місяці та при цьому реєструють клінічне та рентгенологічне покращення, режим ХТ не змінюють. У випадку зміни режиму лікування через невдачу лікування в новий режим ХТ слід включати не менше 4-х ефективних препаратів і розглядати можливість хірургічного лікування. Заборонено додавати 1 або 2 препарати до режиму ХТ, який призві до невдачі лікування. Заміну схеми лікування проводять не раніше ніж 4–6 місяці у разі продовження бактеріовиділення, яке підтверджується клінічною та рентгенологічною невдачею.

Показання для припинення лікування

Протягом 3–4 місяців оцінюють необхідні зміни обраного плану лікування. Якщо у пацієнта відбувається прогресування хвороби або визначають відсутність ефекту від запровадженого лікування, слід визначити високий ризик невдачі лікування. Невдачу лікування неприпустимо оцінювати за одним критерієм. Хоча невдачу лікування не легко визначити, більш просто встановити момент, коли у пацієнта перестало відбуватися покращення.

Ознаки, які вказують на невдачу лікування:

–  постійне бактеріовиділення, яке визначають шляхом мікроскопії мазка мокротиння або культурального дослідження після 8–10 місяців лікування;

–  ознаки прогресування ТБ або двобічний деструктивний процес, при якому унеможливлюється виконання хірургічних втручань;

–  поширена резистентність, при якій відсутня можливість додати до режиму ХТ два препарати;

–  кахексія, дихальна недостатність.

Для того, щоб встановити невдачу лікування, необов’язково визначати у пацієнта всі перераховані вище ознаки. Виліковування маловірогідно, коли присутня хоча б одна з цих ознак.

Епідеміологічне визначення невдачі лікування часто відрізняється від того, яке існує під час відміни терапії. Епідеміологічне визначення є результат лікування для когортного аналізу, тоді як клінічне рішення відмінити ХТ роблять після клінічного спостереження, коли вичерпані всі можливості лікування.

13.4 Відміна хіміотерапії

Якщо прийнято рішення про невдачу лікування, рекомендується відмінити ХТ, якщо медичний персонал, який має тісний зв’язок з хворим, впевнений, що усі препарати були застосовані та не існує можливості додавання інших препаратів чи застосування хірургічного втручання.

Існує два важливих аргументи для відміни ХТ та переходу на паліативне лікування. Перший аргумент стосується якості життя хворого: всі препарати, які застосовують в режимі ХТ, мають значні побічні реакції, і продовження ХТ, яка не призводить до ефекту, викликає додаткові страждання. Другий аргумент стосується здоров’я суспільства: подовження режиму ХТ, який не призводить до ефекту, супроводжується поширенням медикаментозної резистентності штаму МБТ, який виділяє хворий, з формуванням суперрезистентного штаму та передачею його на інших.

Прийняття рішення про відміну хіміотерапії

Прийняття рішення про відміну ХТ здійснюється членами всієї команди, яка проводить лікування, включаючи лікарів, медичних сестер та осіб, що здійснюють ДОТ.

Якщо таке рішення прийняте, складається план, який має бути наданий пацієнту та членам його родини. Цей план включає кількість візитів на декілька місяців. Домашні візити пацієнтів є гарною нагодою поспілкуватись з членами родини пацієнта і подивитись ни умови його проживання.

Не рекомендується відміняти протитуберкульозну терапію, якщо пацієнт не розуміє причини цієї дії і не погоджується з відміною протитуберкульозної терапії та підсиленням паліативного лікування.

Паліативне лікування пацієнтів з невдачею лікування у випадку мультирезистентного туберкульозу

Паліативне лікування складається з наступних пунктів:

–  знеболювання та зменшення симптомів захворювання. Парацетамол або кодеїн з парацетамолом полегшує помірну біль, зменшує кашель;

–  можливе застосування ізоніазиду та рифампіцину, не зважаючи на наявність до них резистентності МБТ;

–  лікування дихальної недостатності: оксигенотерапія;

–  харчування. Потрібнене харчування маленькими порціями. Симптоматичне лікування нудоти;

–  регулярні медичні візити;

–  продовження прийому патогенетичних препаратів. У хворих з депресією застосовують відповідні ліки;

–  госпіталізація, догляд в умовах хоспісу або дому. Перебування пацієнтів в умовах хоспісу або стаціонару має преваги над домашнім доглядом через більш доступну медичну допомогу та кращий інфекційний контроль;

–  догляд, профілактика пролежин, м’язових контрактур, санітарно-гігієнічні заходи;

–  інфекційний контроль. Пацієнти лишаються контагіозними протягом всього життя. Заходи інфекційного контролю мають суворо дотримуватись.