Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 98 )

12.8.9. РЕКОМЕНДАЦІЇ

Р123 Медичні працівники, в тому числі персонал первинної медичної допомоги, відповідальні за скринінг новоприбулих,[35] повинні вести скоординовану програму для:

•  виявлення активного ТБ і початок лікування; B

•  виявлення латентного ТБ і початок лікування; В

•  проведення вакцинації БЦЖ осіб з груп високого ризику, які не інфіковані й раніше не були вакциновані; D(GPP)

•  надавати всім новоприбулим відповідну інформацію; D(GPP)

Р124 Скринінг новоприбулих на предмет туберкульозу слід інтегрувати до ширших програм медичного огляду новоприбулих, прив’язаних до місцевих служб. D(GPP)

Р125 Оцінка на предмет ТБ у новоприбулих і ведення ТБ у них мають складатися з наступного. D(GPP). Щодо оцінки на предмет латентного ТБ див. також Р5.

•  Оцінка ризику щодо ВІЛ-інфекції, у т. ч. рівнів поширеності ВІЛ-інфекції у країні походження, яка потім ураховується для проведення проб Манту та вакцинації БЦЖ.

•  Оцінка на предмет активного ТБ, якщо ГІТ позитивний, яка може включати рентгенографію грудної клітки.

•  Лікування ЛТІ в осіб віком 35 років і менше, в яких виключено активний ТБ, позитивна проба Манту суперечить їхньому вакцинаційному анамнезу, а ГІТ позитивний.

•  Розгляд питання про вакцинацію БЦЖ невакцинованих осіб з негативною пробою Манту (див. розділ 11.4).

•  Надання інформації за принципом «поінформуй та порадь» особам, в яких немає активного ТБ і яким не пропонується вакцинація БЦЖ або лікування ЛТІ.

Деталі див. в алгоритмі на рис. 12.

Р126 Новоприбулих слід виявляти для скринінгу на ТБ на основі наступної інформації:

•  документації порту прибуття; D(GPP)

•  нових випадків реєстрації у закладах первинної медичної допомоги; В

•  вступу до навчальних закладів (у т. ч. університетів); D(GPP)

•  зв’язків з передбаченими законом і добровільними групами, працюючими з новоприбулими. D(GPP)

Р127 Будь-який медичний спеціаліст, який працює з новоприбулими, повинен заохочувати їх до реєстрації у лікаря загальної практики. D(GPP)

Перехресні посилання:

Докладно про діагностику латентного ТБ див. у розділі 5.1.

Докладно про діагностику активного ТБ див. у розділі 5.2.

Докладно про вакцинацію БЦЖ див. у розділі 11.4.

Приклади інформації за принципом «поінформуй та порадь» наведені у

Рис. 12. Алгоритм скринінгу новоприбулих

Цей алгоритм зараз переглядається і тимчасово видалений.

12.9. Вуличні бездомні

12.9.1. Клінічний вступ

Злидні давно асоціюються з ТБ. Уже багато років серед вуличних бездомних і мешканців притулків спостерігаються набагато вищі рівні захворюваності на ТБ.{362},{363}. Скринінг за допомогою рентгенографії грудної клітки бездомних відвідувачів благодійної їдальні у Лондоні у 1993 році{364} показав, що у 4,3% є підозра на активний ТБ; з цих осіб у 1,5% (1500 на 100 тис.) цей діагноз був підтверджений бактеріологічними дослідженнями. У більшості своїй такими бездомними у Великобританії до кінця 1990-х років були чоловіки білої етнічної групи, в якій очікуваний рівень захворюваності на ТБ, виходячи з національних даних, мав бути приблизно 5 випадків на 100 тис. на рік.{26},{140}

12.9.2. Методологічний вступ

Був проведений пошук досліджень, в яких порівнювалися різні методи скринінгу бездомних на ЛТІ та активне захворювання на ТБ з метою оцінити, який метод є найбільш ефективним.

Шість неаналітичних досліджень були спрямовані на вивчення різних методів скринінгу на ТБ, застосовуваних до бездомних учасників досліджень. У жодному з цих досліджень не повідомлялися результати імунологічних ГІТ бездомних. У чотирьох дослідженнях {308},{328},{365},{366} не проводилося порівняння різних методів скринінгу, тому вони були виключені.

У двох дослідженнях,{367},{368} проведених у Великобританії та США, порівнювалися бездомні, в яких було діагностовано активний ТБ, з попередніми результатами перевірки на основі опитування щодо симптомів, туберкулінового шкірного тесту та рентгенографії грудної клітки. Ці дослідження були включені, незважаючи на наступні методологічні обмеження:

·  кількість осіб, залучених до скринінгу, та отриманий результат не були чітко вказані;

·  не всі тести були інтерпретовані, а пояснень щодо цього не надано;

·  у деяких дослідженнях учасникам скринінгу пропонувалися стимули, а в деяких – ні;

·  особи, залучені до збирання перспективних даних шляхом співбесід, знали про ретроспективні висновки, в яких суб’єкти класифікувалися за клінічним підсумком;

·  не було повідомлено, як проводилися та інтерпретувалися скринінгові тести й ким саме;

·  застосовані методи скринінгу не демонстрували поєднання належної чутливості та специфічності;

·  охоплення скринінгом коливалося у різних місцях від 40% до 90%;

·  дослідники не зазначили, як проводилися тести – всліпу або незалежно;

·  перевірка статистичної значущості не проводилася.

12.9.3. Доказові твердження

Порівняльна ефективність опитування щодо симптомів, туберкулінового шкірного теста і рентгенографії грудної клітки для виявлення латентної туберкульозної інфекції

В одному ретроспективному дослідженні{367} було встановлено, що туберкуліновий шкірний тест більш ефективний у виявленні латентного ТБ та визначенні доречності лікування ЛТІ у бездомних, ніж опитування щодо симптомів або рентгенографія грудної клітки. Доказова база представлена у табл. 57.

Табл. 57. Зведена доказова база: методи виявлення латентного туберкульозу

Особи з аномальними показниками за опитуванням щодо симптомів	Особи з позитивними результатами туберкулінового шкірного тесту, оцінка за Гіффом 4	Особи з аномаліями на рентгенограмі грудної клітки	Статистична значущість	Рівень NICE
0/5 з оцінкою за Гіффом 4 (чутливість 0%)	5/5 приписано лікування латентного ТБ (чутливість 100%)	0/5 з оцінкою за Гіффом 4 (чутливість 0%)	Не повідомлена	3+

Порівняльна ефективність опитування щодо симптомів, туберкулінового шкірного теста і рентгенографії грудної клітки для виявлення активного туберкульозу

У двох ретроспективних дослідженнях{367},{368} не були виявлені переконливі докази того, щоб якийсь з трьох порівняних методів скринінгу є ефективнішим за інші у виявленні ознак і симптомів ТБ у бездомних, в яких згодом було діагностовано активний ТБ. Доказова база представлена у табл. 58.

Табл. 58. Зведена доказова база: методи виявлення активного туберкульозу

N (%) хворих на ТБ з аномальними показниками за опитуванням щодо симптомів	N (%) хворих на ТБ з позитивними результатами туберкулінового шкірного тесту	N (%) хворих на ТБ з аномаліями на рентгенограмі грудної клітки	Статистична значущість	Позначення і рівень NICE
У 2/10 (20) зареєстровано кровохаркання	1/10 (10) (7/10 випадків не мали проби Манту)	8/10 (80)	Не повідомлена	{367},{368} 3+
13/16 (81), чутливість 81%, специфічність 51%, ППЗ 23%, НПЗ 94%	11/16 (69), чутливість 69%, специфічність 83%, ППЗ 42%, НПЗ 94%	5/16 (31), чутливість 31%, специфічність 94%, ППЗ 50%, НПЗ 88%	Не повідомлена	{367};{368} 3+
ППЗ = позитивна прогностична значущість; НПЗ = негативна прогностична значущість.

12.9.4. Від доказів до рекомендацій

Рівень захворюваності на ТБ серед бездомних залишається високим. Цю групу важко охопити. Тому наголос слід робити на активне виявляння захворювання, яке, можливо, доведеться забезпечувати позапланово та (або) симптоматично. У містах швидкі результати щодо ймовірного активного захворювання дозволяє отримати цифрова рентгенографія грудної клітки.

Можуть бути корисними прості стимули для проходження скринінгу, наприклад гарячі напої чи їжа. Через мобільність цієї групи вважається, що туберкулінові шкірні тести та ГІТ в цілому менш корисні, тому що люди можуть переїхати, перш ніж результати тестів будуть інтерпретовані, а також навряд чи проходитимуть повний курс лікування від латентного ТБ. Визнана важлива роль туберкульозної служби у сприянні поінформованості про ТБ і про осіб, з якими слід контактувати, серед працюючих з бездомними, зокрема серед спеціалістів ПМСД, соціальних працівників і волонтерів.

ГРН не змогла надати рекомендацію щодо конфігурації служби на предмет визначення періодичності скринінгу в цій групі, враховуючи брак доказів у цій сфері.

12.9.5. РЕКОМЕНДАЦІЇ

Р128 Активне виявляння захворювання слід проводити серед вуличних бездомних (у т. ч. тих, які користуються вільними притулками для бездомних) шляхом рентгенографії грудної клітки на позаплановій та (або) симптоматичній основі. Слід розглянути можливість надання простих стимулів для проходження скринінгу, таких як гарячі напої та їжа. D(GPP)

Р129 Медичні спеціалісти, працюючі з хворими на ТБ, повинні посилювати та поширювати поінформованість щодо ТБ і шляхів направлення серед колег із служб первинної медико-соціальної допомоги, соціальних працівників і волонтерів, працюючих з бездомними. D(GPP)

Перехресні посилання:

Докладно про діагностику активного ТБ див. у розділі 5.2.

13. Профілактика інфекції у конкретних умовах

13.1. Лікувальні заклади: нові працівники

13.1.1. Клінічний вступ

Дослідження, проведені наприкінці 1980-х років, показали, що захворюваність на ТБ серед медичних працівників, за загальним винятком працівників моргів, не вище, ніж серед населення у цілому.{369} Проте, в одному з останніх досліджень було встановлено, що ризик серед медичних працівників удвічі більший.{300} Крім того, останніми роками NHS набирає персонал, особливо медсестер, з країн, які розвиваються, де спостерігається високий рівень захворюваності на ТБ. Це питання визнано одним з основних напрямків для вдосконалення у Плані дій щодо ТБ Головного медичного спеціаліста 2004 р.,{2} де поставлено наступну мету: «забезпечити комплексний професійний огляд медичних працівників, які поступають на роботу до NHS».