Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 12 )

Класифікації, які базуються на попередній історії лікування від ТБ, трохи відрізняються від раніше опублікованих. Вони зосереджені лише на попередній історії лікування та не залежать від бактеріологічного підтвердження чи локалізації захворювання. Зауважте також, що реєстраційні групи з ФР-ТБ дещо відрізняються та описані в Додатковому посібнику до вказівок щодо керування програмою боротьби з фармакорезистентним туберкульозом ВООЗ за 2011 р., публікацію якого ВООЗ запланувала на 2013 р.

Нові пацієнти — це пацієнти, які ніколи раніше не лікувались від туберкульозу або приймають ліки від ТБ впродовж не більш, ніж одного місяця.

Пацієнти, які лікувались раніше — це пацієнти, які в минулому впродовж одного місця чи довше приймали ліки від ТБ. Надалі вони класифікуватимуться за результатом останнього курсу лікування (див. таблицю в розділі A.2.1), відповідно до наведеної нижче класифікації.

Пацієнти з рецидивом — це пацієнти, які вже лікувались від ТБ раніше, були класифіковані як вилікувані чи пройшли курс лікування по завершенні останнього курсу лікування, а тепер в них діагностували повторний випадок ТБ (незалежно від того, чи це власне рецидив, чи новий епізод хвороби, викликаний повторним інфікуванням).

Пацієнти, які лікуються після невдалого попереднього лікування — пацієнти, які раніше проходили курс лікування від ТБ і лікування не дало результатів по завершенні останнього курсу лікування.

Пацієнти, які відновили лікування після того, як вони вважалися такими, що вибули з під нагляду — пацієнти, які раніше проходили курс лікування від ТБ та були класифіковані як пацієнти, що вибули з під нагляду по завершенні останнього курсу лікування. (Раніше їх називали пацієнтами, які лікуються після порушення режиму лікування.)

Інші пацієнти, які раніше лікувались від ТБ — це пацієнти, які раніше лікувались від ТБ, але результат останнього курсу лікування невідомий чи незадокументований.

Пацієнти з невідомою історією попереднього лікування від ТБ не стосуються жодної з перелічених вище категорій.

Нові та рецидивні випадки ТБ є інцидентами ТБ.

A.1.3 Класифікація на основі ВІЛ-статусу

Термін «ВІЛ-позитивний пацієнт, хворий на туберкульоз» стосується будь-якого підтвердженого в результаті бактеріологічного аналізу чи клінічно діагностованого випадку туберкульозу при позитивному результаті тесту на ВІЛ, проведеного під час діагностування ТБ, чи іншому задокументованому доказі наявності ВІЛ, як-от включення до попереднього реєстру АРТ чи реєстру АРТ, коли терапія вже почалася.

Термін «ВІЛ-негативний пацієнт, хворий на туберкульоз» стосується будь-якого підтвердженого в результаті бактеріологічного аналізу чи клінічно діагностованого випадку туберкульозу при негативному результаті тесту на ВІЛ, проведеного під час діагностування ТБ. Кожного ВІЛ-негативного пацієнта, хворого на туберкульоз, для якого результат аналізу на ВІЛ виявиться позитивним, слід буде відповідно класифікувати повторно.

Термін «пацієнт, хворий на туберкульоз з невідомим ВІЛ-статусом» стосується будь-якого підтвердженого в результаті бактеріологічного аналізу чи клінічно діагностованого випадку ТБ, для якого відсутні результати тесту на ВІЛ чи інші задокументовані доказі наявності ВІЛ. Якщо пізніше ВІЛ-статус для такого пацієнта буде встановлено, його слід буде відповідно класифікувати повторно.

А.1.4 Класифікації на основі фармакорезистентності

Випадки також класифікуються за категоріями відповідно до тестів медикаментозної чутливості (ТМЧ) штамів, які виявились M. tuberculosis.

• Монорезистентний туберкульоз: резистентність до лише одного з протитуберкульозних препаратів першого ряду.

• Полірезистентний туберкульоз: резистентність до більш ніж одного з протитуберкульозних препаратів першого ряду (але не до ізоніазиду та рифампіцину одночасно).

• Мультирезистентний туберкульоз: резистентність щонайменше до ізоніазиду та рифампіцину одночасно.

• ТБ з розширеною резистентністю: резистентність до фторхінолонів та принаймні до одного з трьох ін'єкційних препаратів другого ряду (капреоміцину, канаміцину чи амікацину) на додачу до мультирезистентності.

• Резистентний до рифампіцину туберкульоз: резистентність визначається за допомогою фенотипних чи генотипних методів, при наявності чи відсутності резистентності до інших протитуберкульозних препаратів. Вона включає будь-яку резистентність до рифампіцину, незалежно від того, чи це монорезистентність, мультирезистентність, полірезистентність чи суперрезистентність.

Ці категорії не є взаємовиключними. При переліку випадків рифампіцин-резистентного туберкульозу, наприклад, враховуються також випадки мультирезистентного ТБ (МР ТБ) та ТБ з розширеною резистентністю (РР ТБ). Хоча до сьогодні існувала загальноприйнята практика обмежувати визначення монорезистентності та полірезистентності лише препаратами першого ряду, для майбутніх режимів прийому ліків може бути важливою класифікація пацієнтів за схемами резистентності до фторхінолонів, ін'єкційних препаратів другого ряду та будь-яких інших протитуберкульозних препаратів, для яких є важливим надійне дослідження чутливості до лікарських препаратів.

1.1.2. Анатомічна локалізація захворювання (визначення локалізації туберкульозу має значення для правильної реєстрації випадку з урахуванням епідеміологічного значення чи тяжкості процесу):

Туберкульоз легень (ТБЛ) – це таке захворювання, при якому у патологічний процес задіяна паренхіма легені. Міліарний ТБ классифікується як легеневий, оскільки він уражує легеневу тканину. У той же час, туберкульозні ураження внутрішньогрудних лімфатичних вузлів (середостіння або коренів легень), а також туберкульозний ексудативний плеврит без рентгенологічно виявлених змін у легенях треба вважати випадками позалегеневого ТБ. Пацієнтів з поєднанням легеневої та позалегеневої локалізації відносять до хворих на ТБЛ.

Позалегеневим туберкульозом (ПЗТБ) називають ТБ інших органів, наприклад, плеври, лімфатичних вузлів, черевної порожнини, сечостатевої системи, шкіри, суглобів та кісток, оболонок головного та/або спинного мозку. Діагноз встановлюють на основі одного позитивного результату засіву діагностичного матеріалу, за результатами гістологічного обстеження або на основі клінічно доведених даних, що вказують на активний ПЗТБ. Діагноз повинен супроводжуватись рішенням лікуючого лікаря щодо проведення повного курсу протитуберкульозної ХТ. Хворий на ПЗТБ з ураженням деяких органів реєструється у відповідності з найбільш важкою локалізацією процесу. Якщо захворювання ПЗТБ не підтверджено культуральним методом, то цей випадок не може бути віднесений до категорії випадків з підтвердженим випадком ТБ.

При формулюванні діагнозу ТБ, вказується локалізація ТБЛ (за номером або назвою сегментів, назвою часток легені), локалізація ПЗТБ (за анатомічною назвою місця ураження).

При формулюванні діагнозу ТБ вказується наявність деструкції:

- (Дестр+) – наявна деструкція;

- (Дестр–) – немає деструкції.

При формулюванні діагнозу ТБ вказується наявність гістологічної верифікації діагнозу:

-  (ГІСТ 0) гістологічне дослідження не проводили;

-  (ГІСТ –) не підтверджений за результатами гістологічного дослідження (шифр А16);

-  (ГІСТ +) підтверджений за результатами гістологічного дослідження (шифр А15).

Факультативно під час формулювання діагнозу зазначається форма (інфільтративний, дисемінований, вогнищевий, фіброзно-кавернозний).

1.1.3. Результати бактеріологічного дослідження, що включають тест медикаментозної чутливості МБТ.

“Результат бактеріологічного дослідження” – відноситься до хворого на ТБ, якому проводили дослідження мазка мокротиння методом мікроскопії та визначення МБТ культуральним або генетично-молекулярними методами дослідження.

Згідно з “результатами бактеріологічного дослідження” існують наступні випадки ТБ:

·  “хворий на туберкульоз з позитивним результатом мазка мокротиння методом мікроскопії” – хворий на ТБ, в якого визначають позитивний результат мікроскопії мазка мокротиння на кислотостійкі бактерії (КСБ) хоча б в одному зразку мокротиння. Хворі з підозрою на ТБЛ повинні мати як мінімум 2 зразки мокротиння.

·  “хворий на туберкульоз з негативним результатом мазка мокротиння методом мікроскопії”: хворий на ТБЛ, який не підпадає під критерії ТБ з позитивним результатом бактеріоскопії мокротиння (у тому числі з позитивним результатом культурального дослідження).

При формулюванні діагнозу ТБ вказуються результати дослідження мазка методом мікроскопії, культурального або молекулярно-генетичного:

(МБТ +) підтверджений за результатами бактеріологічного дослідження (шифр А15), у такому випадку уточнити:

(М +) позитивний результат дослідження мазка на КСБ;

(К 0) культуральне дослідження не проводили;

(К –) негативний результат культурального дослідження;

(К +) позитивний результат культурального дослідження; у такому випадку уточнити:

(Резист 0) резистентність МБТ до препаратів І ряду не досліджували;

(Резист –) резистентності МБТ до препаратів І ряду не встановили;

(Резист +) (абревіатура ПТП І ряду) встановили резистентність МБТ до препаратів І ряду (в дужках навести перелік усіх препаратів І ряду, до яких встановили резистентність).

(Резист ІІ 0) резистентності МБТ до препаратів ІI ряду не досліджували;

(Резист ІІ –) резистентності МБТ до препаратів ІI ряду не встановили;

(Резист ІІ +) (абревіатура ПТП ІІ ряду)

встановили резистентність МБТ до препаратів II ряду (в дужках навести перелік усіх препаратів II ряду, до яких встановили резистентність).

(МБТ –) не підтверджений за результатами бактеріологічного дослідження (шифр А16), у такому випадку уточнити:

(М 0) мазок не досліджували;

(М –) негативний результат дослідження мазка на кислотостійкі бактерії (КСБ);

(К 0) культуральне дослідження не проводили;

(К –) негативний результат культурального дослідження.

Коментар робочої групи:

В Україні для визначення випадків ТБ, підтверджених за допомогою швидких методів молекулярно-генетичної діагностики, введені наступні визначення: