Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 99 )

13.1.2. Методологічний вступ

Був проведений пошук досліджень щодо профілактики передачі ТБ серед нових працівників у лікарнях. Тільки одне неаналітичне дослідження{370} відповідало критеріям включення.

Крім того, проводився пошук досліджень, зосереджених на проведенні медичного огляду перед прийманням на роботу з метою запобігання передачі ТБ у медичних працівників з ВІЛ-інфекцію та боротьби з такою передачею. Доказової бази виявлено не було, тому доказових тверджень для цього питання немає.

13.1.3. Доказові твердження

Заходи з профілактики туберкульозу та боротьби з ним при професійному медичному огляді перед прийманням на роботу

В одному ретроспективному неаналітичному дослідженні{370} повідомлялося про наступні заходи щодо професійного медичного огляду перед прийманням на роботу в лікарнях NHS графства Уест-Мідлендс:

•  виявлення нових лікарів, які відповідають критеріям проходження скринінгу на ТБ;

•  виявлення нових лікарів і медсестер, для яких існує ризик активного ТБ;

•  доречність туберкулінового шкірного тесту для нових працівників.

Доказова база зведена у табл. 59.

Табл. 59. Зведена доказова база: скринінг перед прийманням на роботу

Захід	Професійний медичний огляд перед прийманням на роботу	Рівень NICE
Лікарі, які відповідають критеріям скринінгу на ТБ, N (%)	Виявлено 7/14 (50) нових лікарів, у яких під час роботи розвинувся активний ТБ.	3+
Медичні працівники з ризиком активного ТБ, виміряним за шкалою проби Гіффа	- Не вжиті заходи за доказами передачі ТБ у новопризначених лікарів, і не знайдено доказів передачі ТБ у новопризначених медсестер. - У 3/7 нових лікарів з позитивною пробою Манту (оцінки 3-4) згодом був діагностований активний ТБ завдяки їхньому самостійному зверненню через симптоми. - У 6 нових медсестер з негативною пробою Манту (оцінки 0-2) згодом був діагностований активний ТБ.	3+
Проба Манту, проба Гіффа	- Неналежним чином проведені проби Манту у 13/26 нових працівників. - 2 працівники без щеплення БЦЖ були не перевірені, й у них розвився ТБ. - 9 працівників з щепленням БЦЖ були перевірені. - 1/2 працівників, які не знали, чи є у них щеплення БЦЖ, був перевірений.	3+

13.1.4. Від доказів до рекомендацій

Ця настанова не повинна дублювати настанову, яку на момент її підготовки розробляло Міністерство охорони здоров’я («Медична перевірка на важкі інфекційні захворювання: нові медичні працівники»).

Рекомендації також ґрунтуються на пораді головного медичного спеціаліста Національної служби охорони здоров’я Англії «забезпечити комплексний професійний огляд медичних працівників, які поступають на роботу до NHS».{2}

Існує можливість того, що нові працівники лікувальних закладів, які нещодавно в’їхали до Великобританії, не будуть охоплені посиленим скринінгом, що проводиться серед новоприбулих. У цьому відношенні рекомендації відсилають читача до розділу цієї настанови, який стосується новоприбулих.

Недоліки методів перевірки перед прийняттям на роботу відзначені у доказові базі. Тому ГРН погодилася, що спочатку слід перевірити наявність симптомів, можливо, за допомогою опитування, що дасть можливість виявити нових працівників, у яких може бути активний ТБ. Для тих, у кого є ознаки або симптоми, першим кроком для перевірки є рентгенографія грудної клітки.

Для більшості нових працівників без будь-яких ознак або симптомів ресурси слід використовувати ефективно, проводячи оцінку ризику в індивідуальному порядку та відповідним чином обираючи методи скринінгу. Це – знайома звична практика для більшості підрозділі професійної медицини.

Рекомендації покликані забезпечити, щоб нові працівники проходили огляд, перш ніж ставати до роботи. Відзначалося, що настанова NICE не може диктувати методи скринінгу відомствам, що їй не підпорядковані, та, крім того, що такий скринінг може проводитися в інших країнах, де мають місце труднощі з отриманням документації. Проте, ризики для здоров’я, пов’язані з найманням заразного працівника, були визнані такими, що обумовлюють проведення ретельної перевірки перед початком роботи новими працівниками.

Доказова база не підтримує значного відходу від деталей рекомендацій, наведених у кодексі практики BTS.{6}

Хоча сфера доказової бази обмежена лікарнями, рекомендації застосовні як до первинної, так і до вторинної медичної допомоги, причому як до допоміжного, так і до клінічного персоналу.

13.1.5. РЕКОМЕНДАЦІЇ

Р130 Нові працівники NHS, які працюватимуть з пацієнтами або клінічними зразками, не повинні починати роботу доти, доки вони не пройдуть скринінг на ТБ або медичний огляд або доки не буде надано документальне свідчення проведення такого скринінгу у попередні 12 місяців. D(GPP)

Р131 Нові працівники NHS, які не контактуватимуть з пацієнтами або клінічними зразками, не повинні починати роботу, якщо в них є ознаки або симптоми ТБ. D(GPP)

Р132 Медичні огляди нових працівників NHS, які контактуватимуть з пацієнтами або клінічними матеріалами, повинні включати: D(GPP)

• оцінку особистого або сімейного анамнезу щодо ТБ;

•  вияснення симптомів і ознак, наприклад, шляхом опитування;

•  перевірку спеціалістом з професійної медицини документального свідчення проведення туберкулінового шкірного тесту (або гамма-інтерферон-тесту) і (або) наявності рубця від БЦЖ, незалежно від особистої оцінки заявником;

•  перевірку результатів проб Манту за останні п’ять років, якщо вони є.

•  Коментар робочої групи: скринінгову рентгенографію усіх медичних працівників, що працюють з хворими на активний ТБ

Р133 Скринінг нових працівників NHS на латентний ТБ висвітлений у Р14-7.

Р134 Працівники, які працюватимуть з пацієнтами або клінічними зразками та мають негативну пробу Манту (менше 6 мм) повинні до вакцинації БЦЖ пройти індивідуальну оцінку ризику щодо ВІЛ-інфекції. D(GPP)

Р135 Новим працівникам NHS слід пропонувати вакцинацію БЦЖ незалежно від віку, якщо вони контактуватимуть з пацієнтами та/або клінічними зразками, мають негативну пробу Манту (менше 6 мм) і раніше не вакцинувалися. D(GPP)

Р136 Нові працівники NHS будь-якого віку, які приїхали з країн з високим рівнем захворюваності на ТБ або мали контакт з пацієнтами в умовах високої поширеності ТБ, повинні пройти ГІТ. Якщо його результат негативний, їм слід пропонувати вакцинацію БЦЖ, як при негативному результаті проби Манту (див. Р134 і Р135). Якщо результат позитивний, працівника слід направити на клінічне обстеження на предмет діагностики та можливого лікування латентної інфекції або активного захворювання. D(GPP)

Р137 Якщо новий працівник з Великобританії або іншої країни з низькою захворюваності, раніше не вакцинований БЦЖ, має позитивну пробу Манту і позитивний ГІТ, він повинен пройти медичну оцінку та рентгенографію грудної клітки. Працівника слід направити до туберкульозної клініки для вирішення питання про лікування від ТБ, якщо на рентгенограмі присутні відхилення, або про лікування ЛТІ, якщо рентгенограма нормальна. D(GPP)

Р138 Якщо потенційний або діючий медичний працівник, який має негативну пробу Манту (менше 6 мм), відмовляється від вакцинації БЦЖ, слід роз’яснити ризики, причому усне пояснення треба доповнити письмовими порадами. Якщо даний працівник усе одне відмовляється від вакцинації, то він не повинен працювати там, де існує ризик дії ТБ. Роботодавцеві необхідно розглядати кожний випадок індивідуально, враховуючи зайнятість і зобов’язання щодо безпеки та гігієни праці. D(GPP)

Р139 Студенти-медики, представники агенцій, тимчасовий персонал і контрактні допоміжні працівники, які контактують з пацієнтами або клінічними матеріалами, повинні проходити скринінг на ТБ за тим самим стандартом, що й нові працівники лікувальних закладів, згідно з викладеними вище рекомендаціями. Документальні свідчення проходження скринінгу за цим стандартом слід запитувати в агентств і підрядних організацій, які проводять власний скринінг. D(GPP)

Р140 Трасти NHS, які організують надання медичної допомоги пацієнтам NHS в установах, не підпорядкованих NHS, повинні забезпечити, щоб медичні працівники, які контактують з пацієнтами або клінічними матеріалами в цих установах, проходили скрінініг на ТБ за тим самим стандартом, що й нові працівники лікувальних закладів (див. Р130-Р139). D(GPP)

Перехресні посилання:

Докладно про діагностику латентного ТБ див. у розділі 5.1.

Докладно про діагностику активного ТБ див. у розділі 5.2.

Докладно про вакцинацію БЦЖ див. у розділі 11.5.

Приклади інформації за принципом «поінформуй та порадь» наведені у

Цей алгоритм наразі переглядається і тимчасово видалений.

Рис. 13. Алгоритм для нових працівників NHS

13.2. Лікувальні заклади: професійна гігієна

13.2.1. Клінічний вступ

ТБ передається аерозольним шляхом. До цього часу найкраща практика у лікарнях{6} полягає в тому, що пацієнти з підозрою на ТБЛ спочатку поміщаються в окремі палати з вентиляцією, направленою назовні, і перебувають там доти, доки не стане відомий результат мікроскопії мокротиння і не будуть проведені оцінки ризиків щодо інфекційності та МР ТБ. Оцінка ризиків повинна враховувати імунний статус інших пацієнтів даного відділення. Ці заходи повинні значно зменшити ймовірність передачі ТБ персоналу, але обстеження практики інфекційного контролю свідчать про погане дотримання цього порядку.{371}

Читачам слід знати настанову Комітету з питань охорони здоров’я та безпеки на цю тему, що має назву «Біологічні збудники: управління ризиками в лабораторіях і приміщеннях лікувальних закладів» (вона розміщена на веб-сайті www.hse.gov.uk).