Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 47 )

Р37 Усі відвідувачів дитини з ТБ, яка перебуває у лікарні, слід перевіряти в рамках відстеження контактів та не допускати до інших пацієнтів, поки вони не будуть виключені як джерело інфекції. D(GPP)

Р38 Пацієнтів з ТБ з позитивним мазком без факторів ризику щодо МР ТБ (див. розділ 9.1) слід тримати в окремому приміщенні, поки: D(GPP)

•  вони не пройдуть двотижневе лікування за стандартним режимом (див. розділ 6.1) або

•  їх не випишуть з лікарні.

Р39 Аерозольні процедури, такі як бронхоскопія, індукція мокротиння або інгаляція, мають проводитися у належним чином обладнаному та вентильованому приміщенні для: D(GPP)

•  всіх пацієнтів, які перебувають у палаті для ВІЛ-інфікованих, незалежно від того, чи розглядається у них можливість наявності ТБ;

•  всіх пацієнтів, у яких в якості можливого розглядається діагноз ТБ, в будь-яких закладах.

Р40 Медичні працівники, які доглядають за пацієнтами з ТБ, не повинні використовувати маски (респіратори), халати або захисні екрани, якщо: D(GPP)

•  немає підозри на МР ТБ;

•  не проводяться аерозольні процедури.

Якщо такі засоби використовуються, особі з ТБ слід пояснити причину їхнього використання. Ці засоби повинні відповідати нормам, встановленим Комітетом з питань охорони здоров’я та безпеки. Докладніше про інфекційний контроль щодо МР ТБ див. у розділі 9.3.

Р41 Пацієнти з ТБ, поміщені у заклад, де надається допомога особам з ослабленим імунітетом, у тому числі ВІЛ-позитивним, мають вважатися заразними та знаходитися у палаті від’ємного тиску, якщо при госпіталізації мазок мокротиння в них позитивний, поки: D(GPP)

1.  пацієнт не пройде мінімум двотижневий курс відповідної комплексної медикаментозної терапії; та

2.  при переведенні до приміщення (стаціонару чи дому), де перебувають особи з ослабленим імунітетом, у т. ч. ВІЛ-позитивні, у пацієнта не буде мінімум трьох негативних мікроскопічних досліджень мазка, проведених окремо за 14-денний період; та

3.  пацієнт не продемонструє переносимість приписаного лікування, здатність і згоду дотримуватися режиму лікування, та або

4.  повністю не пройде кашель, або

5.  не буде відзначено явне клінічне покращення при лікуванні, наприклад, відсутність підвищеної температури протягом тижня.

Для осіб, які при госпіталізації мали негативний мазок (тобто три негативні зразки в різні дні; при цьому зразки були отримані спонтанно, якщо можливо, або шляхом бронхоскопії чи промивання в разі неможливості): слід застосовувати всі наведені вище умови 1, 2, 3 та 5.

Р42 Стаціонарних пацієнтів з ТБ органів дихання та позитивним мазком мокротиння слід просити (з поясненням) надягати хірургічну маску, коли вони виходять зі своєї палати, поки вони не пройдуть двотижневе медикаментозне лікування. D(GPP)

Перехресні посилання:

Докладно щодо ведення медикаментозно-резистентного ТБ див. у главі 9.

Докладно щодо відстеження контактів пацієнтів стаціонару див. у розділі 12.7.

Рис. 2. Алгоритм прийняття рішень про ізоляцію пацієнтів з підозрою на ТБ органів дихання

7. Ведення позалегеневого туберкульозу

7.1. Туберкульозний менінгіт

7.1.1. Клінічний вступ

Туберкульозний менінгіт виникає, коли має місце розповсюдження туберкульозних бактерій з кров’ю до мозку. У часи, коли лікування ще не було доступне, це зазвичай траплялося протягом 12 місяців з початкової (первинної) інфекції.{106} Іноді цей процес є частиною більш поширеного розповсюдження з кров’ю, причому рентгенограми грудної кліки є типовими для міліарного ТБ.{107} Це може проявлятися системними симптомами, якщо процес спричинений міліарним захворюванням, або більш локальними ознаками у ЦНС, якщо процес обмежений мозком. На відміну від гострого бактеріального менінгіту, наприклад, з менінгококом, початок туберкульозного менінгіту розвивається поступово, протягом кількох тижнів. У немовлят можуть спостерігатися неспецифічні симптоми, такі як відмова від їжі або затримка у розвитку. Можуть мати місце головний біль і блювота, потім посилення сонливості та локалізовані неврологічні ознаки, такі як параліч черепно-мозкового нерву або геміпарез із поступовим переходом у кому.

Клінічно менінгіт класифікується за наступними етапами:

•  етап І: відсутність затьмарення свідомості або вогнищеві неврологічні симптоми;

•  етап ІІ: затьмарення свідомості та (або) вогнищеві неврологічні симптоми;

•  етап ІІІ: кома.{108}

Цей діагноз підтримується люмбальноюпоперековою пункцією, яка показує зміни у СМР: низький рівень глюкози, підвищений вміст білків та переважно лімфоцитарний характер білих кров’яних тілець. Діагноз підтверджується шляхом демонстрації наявності M. tuberculosis у мікроскопії чи культурі або шляхом демонстрації наявності ДНК M. tuberculosis за допомогою тестування ПЛР. Туберкульозний менінгіт може супроводжуватися туберкульомами, запальними пухлинами у мозку, які можуть бути або виявлені при діагностиці за допомогою комп’ютерної томографії (КТ) сцинтіграфії мозку, або розвинутися при лікуванні.{109} Хоча щороку в Англії та Уельсі реєструється всього лише близько 100 випадків туберкульозного менінгіту, для цієї форми ТБ характерна висока захворюваність і смертність порівняно майже з усіма іншими формами ТБ, не пов’язаного з органами дихання.{110} Непрацездатність і смерть все одно можуть мати місце, незважаючи на своєчасну діагностику й належне лікування.

7.1.2. Методологічний вступ: тривалість лікування дорослих

Були враховані дослідження, в яких більшість пацієнтів становили дорослі (16 років і старше) і де для лікування туберкульозного менінгіту застосовувався сучасний режим медикаментозного лікування. Отже, лікування повинно було включати як мінімум ізоніазід, рифампіцин та піразинамід.

Були виявлені два когортні дослідження, проведені у Туреччині{111} й Таїланді,{112} в яких порівнювалися різні строки лікування туберкульозного менінгіту. Розглядалися також два дослідження серій випадків, проведені у Таїланді{113} та Еквадорі{114}, і група впливу у дослідженні, проведеному в Індії{115}. Усі ці дослідження були проведені більш ніж 15 років тому та були виключені через методологічні обмеження.

Доказова база високого рівня у цій сфері відсутня. РКД, в яких би порівнювалися різні строки лікування туберкульозного менінгіту, немає, як немає й когортних досліджень хорошої якості. Здається, це спричинено відносною рідкістю цього стану (малою кількістю пацієнтів у дослідженнях) і пов’язаними з ним високими рівнями смертності та захворюваності. Для досліджень, які все ж проводилися, характерний ряд методологічних проблем, зокрема невеликий обсяг вибірки, відсутність можливості узагальнення через проведення у країнах, які розвиваються, наявність пацієнтів на різних етапах клінічної важкості захворювання, проблеми з остаточною діагностикою туберкульозного менінгіту, паралельне застосування глюкокортикоїдної терапії та відсутність статистики висновку. Через низьку якість досліджень у цій сфері сформулювати доказові твердження виявилося неможливим.

7.1.3. Методологічний вступ: тривалість лікування дітей

Був виявлений один систематичний огляд досліджень серії випадків{116}. У ньому порівнювалися дослідження шестимісячного лікування туберкульозного менінгіту з дослідженнями лікування тривалістю більше 6 місяців. Були включені 9 досліджень, з яких чотири – у групі з тривалістю 6 місяців{113},{114},{117},{118}, а п’ять – у групі з тривалістю більше 6 місяців.{111},{119–123} Приблизно 75% охоплених пацієнтів були дітьми. Огляд мав декілька методологічних обмежень, і через ці питання дослідження, включені в цей огляд і проведені серед дітей, оцінювалися окремо. Два дослідження були проведені в Індії,{120},{122} одне – у Таїланді,{117} одне – у Південній Африці;{118} проте, всі ці дослідження були виключені через методологічні обмеження.

Щодо питання тривалості лікування туберкульозного менінгіту у дітей (як і у дорослих), то доказової бази високого рівня немає. Дослідження мали методологічні обмеження, схожі з характерними для досліджень щодо дорослих. Крім того, питання можливості узагальнення результатів було для Великобританії ще більш помітним, тому що в одному дослідженні повідомлялося про високі рівні дитячого недоїдання.{122} Через низьку якість досліджень у цій сфері сформулювати доказові твердження виявилося неможливим.

7.1.4. Методологічний вступ: глюкокортикоїди як доповнення до протитуберкульозних препаратів

Систематичний огляд за Кокранівською базою даних{124} дозволив порівняти ефекти глюкокортикоїдів у поєднанні з протитуберкульозним лікуванням та самого лише протитуберкульозного лікування для хворих на туберкульозний менінгіт. Огляд складався з шести РКД{125–130} і був методологічно обґрунтованим, отже, технічно йому можна було надати рейтинг 1++/1+. Проте, методологічні обмеження окремих досліджень, включених в огляд, означали недостатність достовірних даних, з яких можна було б вивести доказові твердження. Автори огляду зробили висновок про те, що «додаткові стероїди могли б бути корисними для хворих на туберкульозний менінгіт. Проте, існуючих досліджень мало, і позитивні результати, виявлені в цьому огляді, можуть пояснюватися поганим приховуванням порядку віднесення до груп та систематичною помилкою даної публікації».

У даному досліджені стероїди асоціювалися з меншою кількістю смертельних випадків (ВР 0,79, ДІ 95%, 0,65-0,97) та зниженням смертності й важкої залишкової непрацездатності (ВР 0,58, ДІ 95%, 0,38-0,88). Аналіз даних у підгрупах продемонстрував вплив на смертність серед дітей (ВР 0,77, ДІ 95%, 0,62-0,96), але результати щодо меншої кількості дорослих були непереконливі (ВР 0,96, ДІ 95%, 0,50-1,84).

Була проведена оцінка ще одного систематичного огляду;{131} проте, він був виключений через методологічні обмеження.

Було виявлено ще одне РКД.{132} Це було дослідження дуже високої якості, проведене у В’єтнамі серед дорослих, що охоплювало ВІЛ-позитивних пацієнтів.