Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 24 )

У британському дослідженні{16} здорових домашніх контактів і здорових контрольних учасників, які не зазнали дії ТБ, клітини, що секретують гамма-інтерферон, специфічні до пептидів (ESAT-6), були виявлені у 85% здорових домашніх контактів, які показали позитивний результат туберкулінового тесту. Жоден з контрольних учасників, які не зазнали дії ТБ, не відреагував на цей ГІТ, навіть при тому, що всі контрольні учасники, які не зазнали дії ТБ, були вакциновані БЦЖ. (3)

Студенти-медики австралійського походження (або народжені в іншій країні з низьким рівнем поширеності ТБ) з негативною пробою Манту{14} і без вакцинації БЦЖ та відомого контакту з джерелом ТБ, були вакциновані БЦЖ, а через п’ять місяців знов перевірені. Рівні гамма-інтерферону, стимульовані ESAT-6 (за допомогою тесту ESAT-6 QuantiFERON), були дуже низькими або невизначуваними в усіх студентів як до, так і після вакцинації. З цих студентів у 46% реакція Манту становила 0-4 мм, а у 54% - 5 мм та більше. У 13 відсотків результат дорівнював 10 мм та більше. Згідно з чинними в Австралії правилами один студент із результатом 16 мм був визначений як такий, у якого проба Манту дає підстави вважати наявність інфекції M. tuberculosis. (3)

Під час спалаху ТБ у Данії учні старшої школи{9}, які мали інтенсивні контакти з індексним випадком і не були вакциновані БЦЖ, показали узгодженість між результатами проби Манту та ГІТ (QuantiFERON-TB Gold) на рівні 93% (ДІ 95%, 86-100%). У групі з низьким рівнем контактів це становило 95% (ДІ 95%, 88-102%), а загальна узгодженість між двома тестами становила 94% (ДІ 95%, 89-99%) для всіх об’єктів, яким були проведені тести. Значення каппа становило 0,866, що означає високу узгодженість між двома тестами. (3)

В італійському дослідженні{19} контактів індексного випадку в пологовому будинку результати ГІТ (ESAT-6/CFP-10 ELISPOT) виявилися незалежними від статусу вакцинації БЦЖ. (3)

В італійському дослідженні ГІТ приписувалися лікарями стаціонарним або амбулаторним хворим без впливу з боку дослідників.{12} Після виключення невизначених результатів узгодженість між результатами ГІТ (QuantiFERON-TB Gold) і проб Манту виявилася значно нижчою серед вакцинованих пацієнтів, ніж серед невакцинованих (41,5% проти 80,3%, p<0,0001). (3)

В дослідженні медичних працівників, проведеному в Індії{18} (де спостерігається високий рівень поширеності нетуберкульозних мікобактерій), вакцинація БЦЖ не була пов’язана з позитивністю результатів проб Манту або ГІТ (QuantiFERON-TB Gold). (3)

Невизначені результати тестів

В італійському дослідженні{12} встановлено, що невизначені результати ГІТ (QuantiFERON-TB Gold) дуже надмірно представлені у пацієнтів із негативною пробою Манту (28,6% проти 6,6% у туберкулінпозитивних пацієнтів, p<0,001) і частіше зустрічаються у пацієнтів, які проходять імуносупресивну терапію, ніж у тих, хто таке лікування не проходить (СШ 3,35, ДІ 95% 1,84-6,08, p<0,0001). Імуносупресивна терапія була визначена як протиракова ХТ, прийняття системних стероїдів або препаратів проти фактору некрозу пухлини альфа на момент тестування. (3)

5.1.10. Економіка медичної допомоги – 2006 р.

Модель прийняття рішень використовувалася для порівняння очікуваної економічної ефективності чотирьох стратегій тестування ЛТІ в контексті програми відстеження контактів в Англії та Уельсі. Порівнювалися наступні стратегії:

•  проба Манту/ГІТ;

•  проба Манту з наступним ГІТ для пацієнтів із позитивною пробою Манту;

•  без тестів (тільки інформування і консультація).

Припускалося, що лікування проводиться за чинними правилами, з відповідною терапією для тих, у кого діагностовано активний ТБ або підтверджено тестами латентний ТБ, та необхідною вакцинацією БЦЖ для інших. В аналізі не порівнювалися різні типи шкірних тестів або ГІТ.

Дана модель є деревом рішень, яке не враховує динаміку передачі захворювання у групі населення. Замість цього для простоти припускалося, що кожний первинний випадок активного захворювання пов'язаний з фіксованою кількістю вторинних випадків. Ймовірно, це є доречним припущенням при порівнянні тестів із схожою чутливістю, тому що абсолютна різниця у хибних негативних результатах і, отже, у можливостях передачі всередині спільноти, буде малою. Разом з тим, оцінки відносної економічної ефективності відстеження контактів як такого є менш стійкими, тому до них слід ставитися з обережністю.

Були зроблені різні припущення щодо епідеміології та ймовірної конкордантності з програмами тестування і лікування. Слід зазначити, однак, що ці фактори змінюватимуться з контекстом відстеження контактів. Крім того, має місце відчутна невизначеність щодо відносної точності проби Манту та ГІТ, а також стосовно деяких інших параметрів моделі. Всюди, де можливо, вхідні параметри та припущення основувалися на емпіричних доказах, але деякі ключові параметри оцінювалися економістом у галузі охорони здоров’я та ГРН.

Економічна ефективність стратегій тестування при відстеженні контактів

Економічний аналіз за базовим варіантом дає підстави вважати, що двоетапна стратегія (проба Манту/ГІТ) потрапляє у діапазон, який зазвичай вважається «економічно ефективним», приблизно 26000 ф. ст. на 1 отриманий РЖСЯ. Порівняно з ним ГІТ не є економічно ефективним (понад 150000 ф. ст. на отриманий РЖСЯ). Проба Манту є як менш результативною, так і більш дорогою, ніж усі інші варіанти (щодо неї має місце «переважання»).

Варіація в оптимальній стратегії в контексті відстеження контактів

Результати економічного аналізу сильно залежали від контексту схеми відстеження контактів – при когорті контактів з більш високим ризиком очікувані вигоди завчасної діагностики активних випадків, лікування ЛТІ та вакцинації будуть більшими. При рівні поширеності приблизно менше 10% жодна зі стратегій тестування є економічно ефективною. При проміжних рівнях поширеності (приблизно від 10% до 40%) економічно ефективною є двоетапна стратегія «проба Манту/ГІТ». При поширеності вище 40% найбільш економічно ефективним варіантом є власне ГІТ.

Табл. 25. Економічна ефективність діагностичних стратегій

Поширеність інфекції	Стратегія	Витрати (£)	Ефект (втрата РЖСЯ)	КЕДВ[7] (£ на 1 отриманий РЖСЯ)
0	Без тестів	£31	0,00409	–
	Проба Манту/ГІТ	£58	0,00394	£178835
	ГІТ	£102	0,00394	(Переважання)
	Проба Манту	£139	0,00404	(Переважання)
10%	Без тестів	£191	0,02533	–
	Проба Манту/ГІТ	£240	0,02323	£23351
	ГІТ	£282	0,02290	£126813
	Проба Манту	£314	0,02310	(Переважання)
20%	Без тестів	£351	0,04658	–
	Проба Манту/ГІТ	£423	0,04252	£17575
	ГІТ	£463	0,04185	£60073
	Проба Манту	£489	0,04217	(Переважання)
30%	Без тестів	£512	0,06782	–
	Проба Манту/ГІТ	£605	0,06182	£15553
	ГІТ	£643	0,06081	£38081
	Проба Манту	£664	0,06123	(Переважання)
40%	Без тестів	£672	0,08907	–
	Проба Манту/ГІТ	£788	0,08111	£14522
	ГІТ	£824	0,07976	£27132
	Проба Манту	£838	0,08029	(Переважання)
50%	Без тестів	£832	0,11031	–
	Проба Манту/ГІТ	£970	0,10040	£13898
	ГІТ	£1005	0,09872	£20578
	Проба Манту	£1013	0,09936	(Переважання)

Невизначеність щодо оптимальної стратегії тестування при відстеженні контактів

У результатах економічного аналізу мав місце високий ступінь невизначеності. Результати були дуже чутливі до припущень щодо відносної точності двох типів тестів, ризику існуючого і майбутнього ТБ у когорті, рівня передачі ширшому населенню, а також до очікуваної чистої вигоди уникнення кожного активного випадку ТБ.

5.1.11. Від доказів до рекомендацій

ГІТ продемонстрували незначні докази того, що на них впливає раніше зроблене щеплення БЦЖ, показавши при цьому сильнішу кореляцію з категоріями дії, ніж проби Манту. Це було видно у групах із низьким рівнем поширеності, серед побутових контактів та у ситуаціях спалахів. Специфічність ГІТ виглядала кращою, а потенціал для хибних позитивних результатів був меншим. Ані для проб Манту, ані для ГІТ визначити відсоток хибних негативних результатів було неможливо. У деяких людей з хибними негативними результатами розвиватиметься активний ТБ, що зменшить економічну ефективність вакцинації та лікування ЛТІ.