Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 4 )

Як діагностують ТБ?

Діагностику ТБ проводять у цілий ряд способів. Біопсійні зразки тканини можуть показати зміни, які означають наявність ТБ; про це можуть свідчити й певні зміни на рентгенограмі, зокрема, грудної клітки. Остаточний діагноз встановлюється мікробіологічними методами – шляхом вирощування МБТ з мокротиння або інших зразків на спеціальних поживних середовищах. Це не тільки підтверджує діагноз, а й дозволяє визначити, до яких саме протитуберкульозних препаратів (далі - ПТП) чутлива МБТ. Проба Манту та ГІТ можуть засвідчити, що людина контактувала з джерелом туберкульозної інфекції і може мати латентну інфекцію. Для шкірних проб використовується дуже маленька доза туберкульозного протеїну, яка вприскується під шкіру. У людей, які контактували з джерелом туберкульозної інфекції, це дає позитивну реакцію, яка виражається у вигляді внутрішньошкірної папули. ГІТ передбачають узяття проби крові, яка обробляється у лабораторії.

Коментар робочої групи:

З 2012 року в Україні впроваджуються молекулярно генетичні методи діагностики ТБ. Широкомасштабне впровадження цих методів дозволяє отримувати лабораторно підтверджений діагноз ТБ протягом доби. Ці методи діагностики схвалені експертами ВООЗ.

Як лікують ТБ?

ТБ є повністю виліковним, якщо приймати належні препарати протягом належного періоду часу. Майже половина хворих на активну форму ТБ помирає, не розпочавши медикаментозного лікування. Для запобігання розвитку резистентності до ПТП необхідно впродовж кількох місяців приймати декілька антимікобактеріальних препаратів. Переважна більшість МБТ чутлива до рифампіцину, ізоніазіду, піразинаміду та етамбутолу. У меншості випадків (6 – 8 % в Англії та Уельсі) МБТ резистентні до одного з цих препаратів. Ізоніазід та рифампіцин є неефективними у 1 % випадків. Такі випадки називають «туберкульозом з медикаментозною мультирезистентністю або мультирезистентним туберкульозом» (МР ТБ), який вилікувати значно важче (докладно про епідеміологію ТБ див. у Додатку G).

Туберкульозні бактерії ростуть дуже повільно й діляться тільки іноді. Антибактеріальні препарати переважно діють на МБТ під час ділення, тому лікування, зазвичай, доводиться продовжувати шість місяців, щоб забезпечити знищення усіх активних і «сплячих» МБТ та виліковування хворого. Хворі на ТБ органів дихання, як правило, після двох тижнів лікування вже не заразні. Резистентні до ліків форми ТБ вимагають лікування протягом більш ніж шести місяців. МР ТБ особливо серйозний; він потребує тривалого (до 24 місяців) лікування, так як заразний період триває набагато довше.

При латентному ТБ кількість МБТ у багато тисяч разів менша, ніж при активній формі захворювання. Лікування одним препаратом протягом шести місяців або двома препаратами протягом коротшого строку достатнє для знищення «сплячих» бактерій та запобігання розвитку активної форми ТБ у подальшому житті людини.

Після лікування ТБ може повернутися (повторитися) у незначної кількості людей у випадку, якщо не усі МБТ знищені. Вірогідність такого результату набагато зростає, якщо курс лікування перерваний, не завершений або в інший спосіб не був дотриманий. Проте, на відміну від деяких інших інфекційних захворювань, на ТБ можна захворіти вдруге.

1.2 Епідеміологія ТБ в Англії та Уельсі

Докладна інформація про епідеміологію ТБ наведена у Додатку G. Актуальну епідеміологічну інформацію, зокрема, звіти про повідомлення та розширений нагляд, надає Агентство захисту здоров’я (HPA) (www. hpa. org. uk).

Історичні тенденції

Система повідомлення про ТБ, запроваджена у 1913 році, показала, що зареєстровані рівні захворюваності в Англії та Уельсі сягнули максимуму на початку двадцятого сторіччя, коли щороку реєструвалося 300 нових випадків на 100 тис. чол. З того часу, принаймні, до середини 1980-х років захворюваність на ТБ знижувалася: у 1987 р. було лише 10 нових випадків на 100 тис. населення.

Географічні варіації у захворюваності

Спостерігаються помітні відмінності у захворюваності на ТБ у різних частинах Англії та Уельсу, при цьому більшість нових випадків має місце у містах. Наприклад, у Лондоні у 2001 р. було зареєстровано 38 нових випадків на 100 тис. чол. на рік, тоді як на південному сході Англії ця цифра була менше 5. Є також істотні варіації у захворюваності на ТБ у містах; зокрема, між районами Лондона спостерігається різниця у більш ніж 30 разів.

Варіації у захворюваності по етнічних групах і місцю народження

Ризик ТБ значно вищий у представників етнічних меншин, що очевидно з табл. 1.

Табл. 1. Рівні захворюваності на туберкульоз по етнічних групах, Англія та Уельс, 2001 р.

Етнічне походження	Кількість випадків ТБ на 100 тис. населення
Чорношкірі африканці	211
Пакистанці	145
Індійці	104
Білі	4

Серед людей, народжених за кордоном, вірогідність захворіти на ТБ у 15 разів менша, ніж для уродженців Англії та Уельсу. Більшість випадків захворювання серед народжених за кордоном виникає після того, як вони прожили у Великобританії кілька років.

2. Методологія – 2006 р.

2.1. Мета

Готуючи цей документ, Національний центр співробітництва з хронічних захворювань (NCC-CC) мав на меті створити зручну для користування доказову клінічну настанову для NHS в Англії та Уельсі, яка:

·  містить рекомендації щодо ТБ, засновані на передовій практиці;

·  ґрунтується на найкращій опублікованій доказовій базі та узгоджених висновках фахівців;

·  враховує вибір пацієнтів та обґрунтоване прийняття рішень;

·  визначає головні компоненти надання медичної допомоги щодо ТБ, такі як діагностика і ведення як латентного, так і активного ТБ, а також заходи з профілактики ТБ та боротьби з ним;

·  окреслює сфери, придатні для клінічного аудиту;

·  окреслює сфери, де існує невизначеність або суперечність, що потребує подальших досліджень;

·  передбачає можливість вибору версій Настанови для різних аудиторій (повна версія, коротка версія, стислий довідник, відкрита версія) в електронному або друкованому форматі.

На відміну від більшості клінічних настанов, розроблених за дорученням NICE, розділи цієї Настанови, що стосуються профілактики ТБ та боротьби з ним, містять рекомендації з організації обслуговування у випадках, де існує доказова база хорошої якості на підтримку цих рекомендацій.

2.2. Сфера охоплення

Настанова була розроблена в установленому обсязі, який детально відобразив сферу охоплення Настанови, визначену МОЗ, з висвітленням тих аспектів ТБ, які треба було включити або виключити.

Перш ніж була розпочата розробка Настанови, були проведені консультації із зацікавленими сторонами щодо сфери охоплення відповідно до процедур, встановлених NICE.{1}(National Institute for Health and Clinical Excellence, 2005). Сфера охоплення наведена у

2.3. Аудиторія

Настанова розрахована на використання наступними особами або організаціями:

·  усіма працівниками сфери охорони здоров’я;

·  хворими на ТБ або особами, які належать до груп ризику щодо ТБ, та особами, що доглядають за хворими;

·  групами підтримки пацієнтів;

·  організаціями-замовниками;

·  надавачами послуг.

Залучення хворих на туберкульоз

NCC-CC прагнув забезпечити, щоб на усіх етапах підготовки Настанови враховувалися погляди та вподобання людей з ТБ та осіб, що за ними доглядають. Це було досягнуто шляхом:

·  проведення консультацій з Відділом інформування пацієнтів (ВІП) при NICE на етапах підготовки до розроблення (визначення обсягу робіт) та остаточної перевірки Настанови;

·  включення до Групи з розробки настанови (ГРН) двох колишніх хворих на ТБ та двох представників організацій користувачів.

Представники пацієнтів і осіб, що за ними доглядають, були присутні на кожній нараді ГРН. Тому вони брали участь у роботі на всіх етапах процесу розробки Настанови й могли консультуватися з широкими колами пацієнтів, які вони представляли.

2.4. Обмеження у Настанові

Слід зазначити наступні обмеження:

·  глави Настанови щодо діагностики та лікування (5 – 10), за винятком методів прискореної діагностики (розділи 5.3 і 5.4), не охоплюють питання надання, організації та забезпечення послуг (оскільки у завданні, отриманому від МОЗ, це не було зазначено);

·  NICE займається переважно службами охорони здоров’я, тому рекомендації для соціальних служб і волонтерських організацій не надані. Разом з тим, у Настанові можуть висвітлюватися важливі питання щодо того, як лікарі NHS взаємодіють з цими іншими секторами;

·  загалом, Настанова не охоплює рідкісні, комплексні, ускладнені або незвичайні стани.

Синтез настанови:

За прототип Адаптованої клінічної настанови «Туберкульоз» взято оновлену Клінічну настанову NICE 117 Clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control (2011) - http://www. nice. org. uk/nicemedia/live/13422/53638/53638.pdf

Додаткові докази включені з інших джерел:

1. British HIV Association guidelines for the treatment of TB/HIV coinfection, 2011 - http://www. bhiva. org/documents/Guidelines/TB/hiv_954_online_final. pdf

2. WHO Guidelines for intensified tuberculosis case-finding and isoniazid preventive therapy for people living with HIV in resource-constrained settings, 2011 - http://www. who. int/tb/challenges/hiv/ICF_IPTguidelines/en/index. html

3.WHO Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis, 2008 - http://whqlibdoc. who. int/publications/2008/9789241547581_eng. pdf

4. WHO Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis, 2011 - http://whqlibdoc. who. int/publications/2011/9789241501583_eng. pdf

5. WHO policy on collaborative TB/HIV activities: guidelines for national programmes and other stakeholders, 2012 - http://whqlibdoc. who. int/publications/2012/9789241503006_eng. pdf