Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 63 )

ГРН відзначила, що доказова база зібрана з досліджень, проведених у різних регіонах світу. Найбільш значущі фактори ризику залежать від групи населення, в якій передається резистентний до антимікобактеріальних препаратів штам. Навіть ті фактори ризику, які визнані актуальними для Лондона, не слід екстраполювати на всю територію Англії та Уельсу.

Було відзначено, що одне з британських досліджень{215} є підгрупою більш масштабного дослідження, проведеного серед усього населення.{213}

Ці дані чітко показують, що існує ряд факторів ризику медикаментозної резистентності. Нижче вони наведені у порядку важливості щодо ВР.

1.  Попереднє медикаментозне лікування від ТБ.

2.  Народження в іноземній країні, особливо у регіоні Африки на південь від Сахари й на індійському субконтиненті.

3.  ВІЛ-інфекція.

4.  Проживання в Лондоні.

5.  Вікова характеристика; найвищі рівні припадають на групу 25-44 роки.

6.  Чоловіча стать.

ГРН також визнала факторами ризику контакт із хворим на ТБ та невдачу лікування.

Досі не відомо, чи співпадають фактори ризику щодо МР ТБ із факторами ризику щодо менших форм медикаментозної резистентності.

Виходячи з висновків, зроблених у розділі 5.3, для пацієнтів з факторами ризику рекомендуються молекулярні зонди на резистентність до рифампіцину.

Відсутність факторів ризику сама по собі не є достатньою для заперечення клінічної підозри на медикаментозно-резистентний ТБ.

ГРН погодилася, що в усіх випадках МР ТБ необхідно проводити інтенсивне відстеження контактів.

ГРН визнала небезпеки, пов’язані з невдачею медикаментозного лікування, і вирішила рекомендувати читачам установлювати цей факт якомога раніше.

9.1.5. РЕКОМЕНДАЦІЇ

Р69 Оцінку ризику медикаментозної резистентності слід проводити для кожного пацієнта з ТБ, виходячи з наведених нижче факторів ризику: С

•  попереднє медикаментозне лікування від ТБ, невдача лікування у минулому;

•  контакт із хворим на хіміорезистентний ТБ;

•  народження в іноземній країні, особливо у країнах із високим рівнем захворюваності, визначених НРА на її веб-сайті;[13]

•  ВІЛ-інфекція;

•  проживання в Лондоні;

•  вікова характеристика; найвищі рівні припадають на групу 25-44 роки;

•  чоловіча стать.

Коментар робочої групи: в умовах України значущим фактором ризику для МР ТБ є також звільнені з місць позбавлення волі впродовж 2 років.

Р70 Протитуберкульозна служба має розглянути результати оцінки ризику резистентності до антимікобактеріальних препаратів, та, якщо ризик вважається значним, необхідно терміново провести молекулярні проби на резистентність до рифампіцину на матеріалі, позитивному за мазком, або на позитивних культурах, коли такі будуть отримані (див. розділ 5.2). D(GPP)

Р71 У пацієнтів з підвищеним ризиком резистентності до антимікобактеріальних препаратів слід ретельно контролювати динаміку та ефективність лікування. Якщо клінічного покращення немає або якщо культури залишаються позитивними через 4 місяці лікування («невдача лікування»), слід підозрювати медикаментозну резистентність і переглянути лікування з клінічним спеціалістом, який має досвід лікування МР ТБ. D(GPP)

(Докладно про стандартний рекомендований режим лікування див. у розділі 6.1.)

9.2. Направлення

9.2.1. Клінічний вступ

На МР ТБ припадає десь 0,8-0,9% підтверджених культурою випадків ТБ у Великобританії, переважно в Англії та Уельсі.{140} Як такі, у кількісному виразі вони становлять тільки 30-40 випадків на рік, але мають несумірну з цією кількістю значущість через:

·  тривалий інфекційний потенціал у легеневому захворюванні;

·  потребу в більш високих рівнях інфекційного контролю, з палатами від’ємного тиску та боковою вентиляцією, враховуючи цей ризик та потенційні негативні ефекти зараження мікроорганізмом;

·  набагато більшу вартість лікування – мінімум 50-70 тис. ф. ст. на 1 хворого;{211}

·  тривале лікування, яке часто потребує численних препаратів ІІ ряду з підвищеною токсичністю;

·  нижчі показники вилікування і виживання як ВІЛ-негативних, так і ВІЛ-позитивних пацієнтів;{226-230}

·  ризик для медичного персоналу та інших осіб, які контактують із хворим, у випадку їхнього зараження.

Оскільки лікування є складним, потребує багато часу та зусиль з боку як пацієнта, так і лікаря, то до цього часу, виходячи з настанов BTS щодо лікування,{68} практика полягає в тому, що лікування проводиться тільки:

•  лікарями, які мають значний досвід щодо медикаментозно-резистентного ТБ;

•  у лікарнях з належними ізольованими приміщеннями (палатою від’ємного тиску);

•  у тісному зв’язку з НРА та регіональними центрами мікобактеріології НРА.

Клінічне ведення цих хворих у даній настанові не розглядається, тому що воно здійснюється у рідких випадках, є вузькоспеціалізованим і великою мірою індивідуальним, може потребувати застосування препаратів ІІ ряду, ретельного моніторингу, повномасштабного нагляду за лікуванням і хірургічних втручань. Тому задача цієї настанови – сприяти направленню пацієнтів до відповідного підрозділу.

9.2.2. Методологічний вступ

Було виявлено ретроспективне когортне дослідження,{231} проведене у США, в якому вивчався досвід лікування пацієнтів із МР ТБ, яких протягом принаймні певного періоду лікування вели у спеціалізованій протитуберкульозній лікарні. Це дослідження було виключено через обмеження у методології.

Не було знайдено досліджень достатньої якості щодо того, до кого (або куди) слід направляти пацієнтів з МР ТБ для забезпечення найбільш сприятливих результатів лікування. Тому доказових тверджень у цьому розділі не наведено.

9.2.3. Від доказів до рекомендацій

ГРН знала, що у Великобританії щороку досі реєструється відносно небагато випадків МР ТБ, але відзначила, що це – дуже важлива сфера боротьби з ТБ, яка створює унікальну проблему для лікування. На думку ГРН, невдача лікування (неконкордантність) є значним фактором ризику щодо медикаментозної резистентності.

Хворих на МР ТБ не завжди лікують під наглядом спеціаліста з МР ТБ. ГРН дійшла висновку, що доказів, які б обґрунтовували внесення змін до чинної практики направлення хворих на МР ТБ згідно з правилами BTS.{6}

При організації направлення слід враховувати прийнятність пацієнта і механізми спільного догляду, тому в даному розділі наведені рекомендації для обговорення і консультування з колегами-спеціалістами.

9.2.4. РЕКОМЕНДАЦІЯ

Р72 Варіанти організації допомоги хворим з МР ТБ слід обговорити з клініцистами, які спеціалізуються на цій темі. Слід дізнатися та взяти до уваги думку хворого, а також розглянути питання про спільний догляд. D(GPP)

Коментар робочої групи: в Україні усі дії, пов’язані з діагностикою, верифікацією, лікуванням та веденням хворих на МР ТБ, координують обласні ЦЛКК, рішення яких є остаточними у цій сфері.

9.3. Інфекційний контроль

9.3.1. Клінічний вступ

Пацієнти з МР ТБ, підтвердженим позитивною мікроскопією мокротиння, не більш заразні, ніж аналогічні пацієнти з повністю чутливим ТБ, тобто вони не повинні заразити більшу частку осіб, які з ними контактують, тому що мікроорганізм не є більш вірулентним. Наслідки інфікування МР ТБ і наступного розвитку захворювання, однак, набагато важкіші, ніж наслідки повністю чутливого ТБ, тому що МР ТБ потребує тривалого лікування (часто більш токсичними препаратами ІІ ряду), а результати з точки зору летального підсумку та частки вилікуваних гірші. Через утрату найбільш ефективного бактерицидного препарату (ізоніазіду) і найбільш ефективного стерилізаційного препарату (рифампіцину) таким пацієнтам потрібно набагато більше часу, щоб стати незаразними, ніж у випадку, коли мікроорганізми повністю чутливі (див. розділ 6.5). У цих випадках немає швидкого зменшення кількості життєздатних мікроорганізмів у мокротинні, яке спостерігається у лікарсько-чутливих випадках, тому такі хворі мають набагато довший інфекційний потенціал після початку лікування.

Ураховуючи ці відмінності, пацієнтів із підозрою на МР ТБ або встановленим МР ТБ рекомендується ізолювати у палаті від’ємного тиску (як визначено нижче у рекомендаціях), а персоналу слід носити лицьові маски-фільтри, що відповідають стандартам Комітету з питань охорони здоров’я та безпеки,{104} під час контактів з пацієнтом у період, коли пацієнт вважається заразним.

Два великі нозокоміальні спалахи МР ТБ у Великобританії виникли через неналежні процедури інфекційного контролю – або через проведення ризикованих процедур, таких як індукція мокротиння у комунальному закладі для пацієнтів з ВІЛ, або через ізолювання пацієнтів з активною формою захворювання у приміщенні, в якому тиск відносно основної палати був додатним, а не від’ємним.{232}

У 2005 році у Плані дій щодо ТБ головного медичного спеціаліста{2} ця сфера була визначена як один з основних напрямків для вдосконалення, враховуючи цілі щодо припинення зростання рівня захворюваності й надання кращої допомоги хворим на ТБ: «Визначити належні засоби ізоляції та запобіжні заходи інфекційного контролю, що мають застосовуватися до пацієнтів з інфекційним або потенційно інфекційним ТБ чи з медикаментозно-резистентним ТБ, організувати доступ до цих засобів і заходів та забезпечити поінформованість персоналу про них». У рекомендаціях наведені настанови, потрібні NHS для досягнення цієї мети та попередження нозокоміальної інфекції.

9.3.2. Існуюча практика

У ході огляду існуючих служб була підрахована кількість приміщень від’ємного тиску у надавачів послуг і сукупна кількість цих приміщень та приміщень у підрозділах з охорони здоров’я. Можна припустити, що існує позитивна залежність між кількістю приміщень від’ємного тиску та кількістю повідомлень (див. рис. 7).

Рис. 7. Залежність між кількістю палат від’ємного тиску та кількістю повідомлених випадків ТБ на 1 надавача послуг