Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 26 )

Відповідно до нових рекомендацій ВООЗ щодо діагностики туберкульозу у дітей («Керівництво з організації лікування туберкульозу у дітей для національних програм боротьби з туберкульозом – 2-ге вид, 2014 рік»:

Скринінг та лікування контактних осіб

Мета скринінгу та лікування контактних осіб

Основні цілі скринінгу та лікування контактних осіб мають два аспекти: по-перше, виявити контактних осіб різного віку з недіагностованою туберкульозною хворобою серед контактів індекс-випадку, і по-друге, забезпечити профілактичну терапію для контактних осіб без туберкульозної хвороби, які схильні до розвитку захворювання після недавньої інфекції. Для дітей, які перебувають в близькому контакті з туберкульозним хворим, це охоплює:

–  усіх дітей віком до 5 років; та

–  ВІЛ-позитивних дітей будь-якого віку.

Рекомендація 18

Клінічна оцінка побутових і близьких контактів з джерелом активного туберкульозу має бути зроблена на основі ризику зараження або розвитку активного туберкульозу або потенційних наслідків хвороби, якщо вона розвивається. Пріоритет повинен бути наданий контактним особам, які є:

–  дітьми з симптомами, що вказують на туберкульоз,

-  дітьми <5 років,

–  дітьми з відомим або підозрюваним імунодефіцитом (особливо тими, хто живе з ВІЛ) та

–  контактами дітьми з індекс-випадками МРТБ або РРТБ (підтвердженими або підозрюваними)

(Настійна рекомендація, дуже низька якість доказів)

Джерело: Рекомендація щодо дослідження контактів осіб із заразною формою туберкульозу в країнах з низьким і середнім рівнем доходів. Женева, Всесвітня організація охорони здоров'я, 2012 р. (WHO/HTM/TB/2012.9)

Скринінг контактів є механізмом активного або інтенсивного виявлення випадків захворювання і рекомендується різними установами, включаючи ВООЗ (12-14). Раннє виявлення захворювань серед контактних осіб може знизити тяжкість захворювання – тим самим поліпшуючи результати – і наступні рівні передачі. Якщо індекс-випадком є дитина, рекомендується, щоб скринінг контактів охоплював заходи по виявленню ймовірного джерела захворювання.

Діти раннього віку, які проживають в близькому контакті з джерелом захворювання на легеневий туберкульоз з позитивним результатом мікроскопії мазка, піддані особливому ризику зараження і захворювання на туберкульоз. Ризик зараження є найбільшим, якщо контакт є близьким і тривалим (наприклад, контакт немовляти або малюка з матір'ю або іншим вихователем в родині). Ризик розвитку захворювання після зараження набагато більший для немовлят і маленьких дітей віком до 5 років (15). Якщо хвороба розвивається, це зазвичай відбувається протягом 1 року інфекції, але у немовлят може бути запізнення на кілька тижнів. Діти будь-якого віку, які мають побутові контакти з індекс-випадками МРТБ, піддаються особливо високому ризику зараження МРТБ, і тому їх швидке обстеження і, при необхідності, лікування є важливим (9). Див. також Розділ 7 щодо лікування медикаментозно-стійкого туберкульозу у дітей.

Рекомендація 19

Рекомендовано, щоб розслідування контактів проводилося щодо побутових і близьких контактів, коли індекс-випадок має будь-яку з наступних характеристик:

–  легеневий туберкульоз з позитивним результатом мікроскопії мокротиння,

–  МРТБ або РРТБ (підтверджений або підозрюється);

–  людина, яка живе з ВІЛ;

-  дитина <5 років

(Настійна рекомендація, дуже низька якість доказів)

Джерело: Рекомендація щодо дослідження контактів осіб із заразною формою туберкульозу в країнах з низьким і середнім рівнем доходів. Женева, Всесвітня організація охорони здоров'я, 2012 р. (WHO/HTM/TB/2012.9)

Рекомендація 20

Розслідування контактів може проводитись щодо побутових і близьких контактів всіх інших індекс-випадків легеневого туберкульозу на додаток до індекс-випадків, охоплених Рекомендацією 19

(Умовна рекомендація, дуже низька якість доказів)

Джерело: Рекомендація щодо дослідження контактів осіб із заразною формою туберкульозу в країнах з низьким і середнім рівнем доходів. Женева, Всесвітня організація охорони здоров'я 2012 р. (WHO/HTM/TB/2012.9)

В умовах обмежених ресурсів скринінг контактів осіб з позитивним результатом мікроскопії мокротиння має пріоритет; хворі з позитивним результатом мікроскопії мокротиння найбільш ймовірно передають інфекцію з ризиком зараження. НПТ можуть включити контакти всіх індекс-випадків туберкульозу для скринінгу залежно від наявних ресурсів.

В деяких районах скринінг контактів дітей охоплює TШП для виявлення інфекції та проведення рентгену грудної клітки (рентгенографія) з метою скринінгу захворювання. Однак рутинна оцінка контактів, підданих ризику, не вимагає рентгенографії грудної клітки або ТШП. Ці тести мають обмеження і часто недоступні або неможливі в країнах з низьким і середнім рівнем доходів. За відсутності ТШП або рентгенографії клінічного обстеження самого по собі досить, щоб вирішити, чи є контакт безсимптомним або симптоматичним.

Рисунок 1 показує простий алгоритм, який може бути застосований в будь-яких умовах і вимагає інформацію тільки про вік, ВІЛ-статус і наявність або відсутність симптомів (16). Симптоматичний підхід означає, що скринінг може проводитись медичними працівниками на периферійному рівні: доступ до медичних установ на районному рівні не потрібний. Тільки симптоматичні контакти можуть потребувати направлення до закладів вторинного рівня для подальшої оцінки. Недавні дослідження в галузі скринінгу контактів дитини з хворими на туберкульоз на основі симптомів показують, що ця стратегія лікування контактних осіб є безпечною і більш реальною, ніж скринінг контактів на основі діагностичного тесту в умовах обмежених ресурсів (17).

Рисунок 1. Підхід до лікування контактних осіб на основі симптоматичного скринінгу

 

a Як зазначалося в Главі 3, всіх дітей з діагнозом туберкульозу слід своєчасно лікувати і реєструвати в НПТ.

b При підозрі на туберкульоз – див. Главу 3.

c Ізоніазид 10 мг/кг (7−15 мг/кг) щоденно протягом 6 місяців.

d Якщо ВІЛ-позитивний, ізоніазид призначається щоденно протягом 6 місяців незалежно від віку.

e Якщо у дитини діагностовано туберкульоз, призначається протитуберкульозне лікування і дитина реєструється в НПТ. Якщо захворювання на туберкульоз виключається, розглядається прийнятність дитини щодо ПЛІ.

Профілактичне лікування ізоніазидом

Рекомендація 21

Діти <5 років, які мають побутові або близькі контакти з особами, хворими на туберкульоз, і які після відповідного обстеження виявляються такими, що мають туберкульоз, повинні отримувати ПЛІ протягом 6 місяців (10 мг/кг на день, діапазон 7-15 мг/кг, максимальна доза 300 мг/день)

(Настійна рекомендація, висока якість доказів)

Джерело: Рекомендації щодо дослідження контактів осіб із заразною формою туберкульозу в країнах з низьким і середнім рівнем доходів. Женева, Всесвітня організація охорони здоров'я, 2012 р. (WHO/HTM/TB/2012.9)

Профілактична терапія призначається для безсимптомних контактних осіб або контактних осіб, в яких туберкульозна хвороба була виключена, якщо контактній особі менше 5 років або ця людина живе з ВІЛ (незалежно від віку). Профілактична терапія для маленьких дітей, уражених туберкульозною інфекцією, у яких ще не розвився туберкульоз, значно знижує ймовірність захворювання на туберкульоз, яке розвивається в дитинстві (18).

Хоча це лікування називається «профілактичною терапією», це, насправді, лікування латентної туберкульозної інфекції. Зазвичай рекомендується режим профілактичної терапії ізоніазидом 10 мг/кг (7-15 мг/кг) щодня протягом 6 місяців, звідси назва - профілактична терапія ізоніазидом (ПЛІ). З Глобального фонду лікарських засобів (GDF) можна отримати лише ізоніазид в таблетках для розсмоктування, 100 мг (19).

Контроль слід здійснювати, принаймні, кожні 2 місяці до завершення лікування. Ризик резистентності до ізоніазиду у дітей, які отримують ПЛІ, не розвивається, навіть якщо діагноз активного туберкульозу помилковий (20, 21,22).

Хворі-джерела підозрюваної ВІЛ-інфекції і контактні особи

В умовах високої поширеності ВІЛ обстеження хворих на туберкульоз контактних осіб може мати важливе значення для виявлення туберкульозу та ВІЛ. Завжди важливо визначити ВІЛ-статус джерела інфекції і розглянути консультування і тестування на ВІЛ контактних осіб. В таких умовах дитина джерела інфекції піддана високому ризику зараження ВІЛ, а також M. tuberculosis.

Рекомендація 22

В умовах високої поширеності ВІЛ всі побутові і близькі контакти людей, хворих на туберкульоз, мають пройти консультування і тестування на ВІЛ

(Настійна рекомендація, дуже низька якість доказів)

Джерело: Рекомендація щодо дослідження контактів осіб із заразною формою туберкульозу в країнах з низьким і середнім рівнем доходів. Женева, Всесвітня організація охорони здоров'я, 2012 р. (WHO/HTM/TB/2012.9

Рекомендація 23

В умовах низької поширеності ВІЛ всім побутовим і близьким контактам осіб, хворих на туберкульоз, які мають симптоми, притаманні захворюванню на туберкульоз, може бути запропоноване консультування і тестування на ВІЛ в рамках їх клінічної оцінки

(Умовна рекомендація, дуже низька якість доказів)

Джерело: Рекомендація щодо дослідження контактів осіб із заразною формою туберкульозу в країнах з низьким і середнім рівнем доходів. Женева, Всесвітня організація охорони здоров'я, 2012 р. (WHO/HTM/TB/2012.9)

Рекомендація 24

Усі побутові контакти індекс-випадку, який є ЛЖВ, мають бути об’єктом консультування і тестування на ВІЛ

(Настійна рекомендація, дуже низька якість доказів)

Джерело: Рекомендація щодо дослідження контактів осіб із заразною формою туберкульозу в країнах з низьким і середнім рівнем доходів. Женева, Всесвітня організація охорони здоров'я, 2012 р. (WHO/HTM/TB/2012.9)