Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 3 )

Національний інститут здоров’я та клінічної досконалості Великобританії (National Institute for Health and Clinical Excellence, далі – NICE) доручив підготувати цю Настанову замість Настанови з туберкульозу Британського торакального товариства, яка багато років успішно використовувалася у Великобританії в якості головного джерела порад щодо лікування ТБ. Сфера застосування цієї Настанови надзвичайно широка, і ми були зобов’язані розділити цю роботу між двома окремими групами експертів: одна з яких займалася діагностикою та лікуванням, а друга – профілактикою ТБ і боротьбо з ним. Обидві групи користувалися методологією, яка стала нашою стандартною методологією, спочатку визначаючи основні аспекти захворювання, а потім проводячи пошук і оцінку найкращої доречної доказової бази. У деяких сферах, особливо стосовно профілактики ТБ та боротьби з ним, знайти сильну доказову базу надзвичайно складно. В усіх випадках групи експертів з розроблення Настанови намагалися розробити практичні рекомендації, незалежно від того, скільки доказів було в їхньому розпорядженні – багато чи мало. Крім того, докладалися великі зусилля для того, щоб узгодити поради, що містяться у Настанові, з порадами, наведеними в інших джерелах, зокрема, Спільного комітету з питань вакцинації та імунізації.

Хоча ТБ не зачепить більшість населення Великобританії, деякі з наведених у Настанові рекомендацій стосуватимуться саме більшості населення. Багато років усім учням середніх шкіл робиться ревакцинація вакциною Кальметта-Жерена (БЦЖ) у рамках медичної програми для шкіл. Нинішня епідемічна ситуація з ТБ у Великобританії дає підстави вважати, що цей підхід є недоречним і що роботу з вакцинації слід націлити на групи найвищого ризику, зробивши акцент у напрямку вакцинації БЦЖ новонароджених. Це створить проблеми для реалізації, і це не єдина рекомендація у настанові, що спричинить такі наслідки. Лікування під безпосереднім спостереженням (далі – ДОТ) не потрібне як стандартне; воно доречно для тих, хто навряд чи дотримуватиметься потрібного режиму лікування. Це обумовить проведення ретельної оцінки ризиків. У Настанові також рекомендується, щоб за кожним хворим на ТБ був закріплений куратор, який буде консультувати та сприятиме дотриманню режиму лікування. Ці заходи важливі для пацієнтів з ТБ і для широкого загалу, тому що ефективне лікування хворих та управління контактами є критично значущим для того, щоб уникнути розвитку й поширення хіміорезистентих форм ТБ.

Кожна з двох груп із розроблення Настанови стикнулася з власними проблемами у підготовці цього документу. Їхнє щире бажання зробити якнайкраще для хворих на ТБ є очевидним для тих із нас, хто бере участь в управлінні цим проектом, і ми вдячні їм за цю відданість, а також за їхню компетентність. Особливу вдячність слід висловити клінічному консультантові Пітерові Ормероду, який брав участь у роботі обох груп. Я вважаю, що їхні зусилля призвели до розроблення всеосяжної та авторитетної настанови, яка буде корисною для Національної служби охорони здоров’я (NHS) у коротко - і середньостроковій перспективі та дозволить створити міцну основу для майбутнього розвитку та вдосконалення ведення ТБ.

Бернард Хіггінс, д. м.н., член Королівського коледжу лікарів, директор Національного центру співробітництва з хронічних захворювань

Передмова – 2011 р.

Настанова 2006 р. була переглянута у 2009 р., результатом чого стали нові рекомендації щодо діагностики латентного ТБ (глава 5).

У 2006 р. не вистачало доказової бази щодо діагностичної корисності гамма-інтерферон-тестів (ГІТ); крім того, було відзначено, що необхідно частково оновити Настанову на предмет внесення рекомендацій щодо використання ГІТ для діагностики латентного ТБ після отримання додаткової доказової бази. У 2006 р. вважалося, що додаткові наукові докази з’являться до того часу, коли треба буде переглядати Настанову. Існувала також думка, що практика піде вперед і не відповідатиме рекомендованим стратегіям. NICE зробив висновок: оскільки ГІТ зараз широко використовуються, Настанову слід оновити, але тільки у розділі (розділах), що стосуються застосування ГІТ у діагностиці латентного ТБ. Отже, у жовтні 2009 р. Міністерство охорони здоров’я (МОЗ) офіційно звернулося до NICE з проханням підготувати Коротку клінічну настанову щодо імунологічного тестування за допомогою ГІТ з метою діагностування латентного ТБ (тобто частково переглянути клінічну настанову 33).

Коментар робочої групи:

З 1995 року в Україні проголошена епідемія туберкульозу – захворюваність на туберкульоз стрімко збільшувалась і перевищила епідемічний поріг – 50 випадків на 100 тис. населення. З 1995 року рівень захворюваності на туберкульоз збільшився майже удвічі і в 2005 році, коли реєстрували найвищий рівень цього показника, становив – 84,1 випадку на 100 тис. населення. В результаті реалізації Загальнодержавної програми протидії захворюванню на туберкульоз на 2007-2011 роки протягом 4 років в Україні досягли суттєвих позитивних зрушень щодо епідеміологічної ситуації з туберкульозу. З 2006 року відзначається повільне зменшення показників захворюваності та смертності. У 2011 році захворюваність на туберкульоз становила 67,2 випадку на 100 тис. населення, смертність від туберкульозу – 15,3 на 100 тис. населення.

Водночас, на фоні поступової стабілізації епідемічного процесу, на сьогодні загрозу становить поширення мультирезистентного туберкульозу. За даними ВООЗ, в Україні мультирезистентний туберкульоз мають 16% хворих, яким вперше встановили діагноз туберкульозу, та 44% хворих із рецидивом захворювання.

Одним з важливих проблемних питань у контролі за туберкульозом в Україні є постійне збільшення захворюваності та смертності від ко-інфекції туберкульоз/ВІЛ, оскільки з кожним роком збільшується кількість людей, що живуть з ВІЛ/СНІДом. З 2001 року показники захворюваності та смертності від поєднаної інфекції збільшилися у 10 разів.

1 Вступ

1.1 Довідкова інформація

У цій Настанові висвітлені заходи, що їх здійснюють спеціалісти NHS з метою діагностування первинних випадків захворювання на ТБ, виявлення вторинних випадків, лікування активної форми захворювання, боротьби з латентною інфекцією та запобігання подальшій передачі. Результатом цих заходів буде приборкання поширення ТБ, яке спостерігається в Англії та Уельсі останніми роками, та забезпечення його зниження. ТБ – хвороба бідних, тож конкретні групи населення зазнають підвищеного ризику. Щоб вирішити це питання, у Настанові наведені рекомендації – у всіх випадках, де є необхідна доказова база на їхню підтримку – щодо способів ефективної організації послуг з метою забезпечення якнайкращого догляду. Майже усім випадкам ТБ можна запобігти та майже усіх хворих на ТБ можна вилікувати.

Що викликає ТБ?

ТБ викликає бактерія Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis або M.Tb) (далі - МБТ). Він передається через повітря при вдиханні людиною цих бактерій, що містяться в краплях мокротиння, які утворюються при кашлі або чиханні хворого на заразну форму ТБ. Не усі форми ТБ є заразними. Хворі на ТБ інших органів, ніж легені, рідко є заразними для інших, як і особи з латентним ТБ (див. нижче). Деякі хворі на ТБ легень є заразними, особливо ті, в яких МБТ можна виявити при простому мікроскопічному дослідженні мазка мокротиння; цих людей називають «позитивними за мазком». Ризик інфікування залежить в основному від того, наскільки тривалою та сильною є дія МБТ. Найвищим цей ризик є у тих людей, які довго та близько контактують удома з хворими на заразну форму ТБ.

Що відбувається після зараження?

Після вдихання МБТ досягають легенів та повільно розмножуються упродовж кількох тижнів. Імунна система організму стимулюється, що можна виявити за допомогою проби Манту[1], поширеного діагностичного методу. Більш ніж у 80% людей імунна система вбиває МБТ, й вони видаляються з організму. У невеликій кількості випадків навколо інфекції будується захисний бар’єр, і МБТ не гинуть та перебувають у «сплячому» стані. Таку ситуацію називають латентним ТБ; дана особа є ані хворою, ані заразною. Іноді під час первинного інфікування, коли захисний бар’єр ще не побудований, МБТ потрапляють до кровотоку і можуть переноситися до інших частин організму – кісток, лімфатичних вузлів або мозку. Латентний ТБ присутній у третини населення світу – близько двох мільярдів людей.

Якщо імунна система не може побудувати захисний бар’єр або бар’єр згодом руйнується, латентний ТБ може поширитися у легені (легеневий ТБ) чи у лімфатичні вузли в грудній клітці (ТБ внутрішньогрудних лімфатичних вузлів) або розвинутися в іншій частині (частинах) організму (позалегеневий ТБ). Симптоми («активна форма ТБ») розвиваються тільки у деяких людей з латентним ТБ.

Приблизно у половині випадків активна форма ТБ розвивається за кілька років з моменту первинного інфікування, особливо у дітей та молоді. Інша половина випадків активної форми ТБ виникає через реактивацію латентної інфекції через багато років.

Хто захворює на ТБ?

Захворіти на ТБ може будь-хто, але особливого ризику зазнають ті, хто має контакт з МБТ, та ті, хто менш здатний боротися з латентною інфекцією. Це:

·  особи, які безпосередньо контактують із заразними хворими;

·  особи, які жили у місцях, де ТБ є досі дуже поширений, їздять до таких місць або приймають гостей з таких місць;

·  особи, які живуть в громадах етнічних меншин, що походять з місць, де ТБ дуже поширений;

·  особи, імунна система яких ослаблена ВІЛ-інфекцією або іншими медичними проблемами;

·  діти та літні люди, тому що їхня імунна система менш стійка;

·  особи з поганим станом здоров’я і харчуванням через проблеми, пов’язані зі способом життя, зокрема через безпритульність, наркоманію або алкоголізм;

·  особи, які у поганих житлових умовах або переповнених помешканнях, зокрема, ті, хто живе у гуртожитках.

Які симптоми ТБ?

Оскільки ТБ може вражати багато органів людини, то спектр симптомів дуже широкий, причому, деякі симптоми не є характерними та можуть заважати встановленню діагнозу.

Типові симптоми легеневого ТБ – хронічний кашель, втрата маси тіла, інтермітуюча лихоманка, потіння уночі та кровохаркання. Симптоми ТБ інших органів, ніж легені, залежать від місця локалізації вогнища інфекції та можуть супроводжуватися інтермітуючою лихоманкою або втратою маси тіла. У кожної людини з переміжною гарячкою, втратою маси тіла та іншими незрозумілими симптомами необхідно запідозрити ТБ. Проте, латентний ТБ без захворювання не має жодних симптомів.