Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 94 )

У трьох дослідженнях{343},{344},{347},{348} вивчалися показники виявлення активного ТБ в учнів шкіл з різними рівнями контакту з хворим на ТБ з позитивним мазком мокротиння. Активне захворювання в учнів, які контактували з хворим, у різних дослідженнях визначалося як:

•  аномальна рентгенограма грудної клітки;{342},{343},{347},{348}

•  не зазначене результатом тесту або осередком захворювання {344}

•  наявність/відсутність позитивного мазка мокротиння щодо КСБ або результатів рентгенографії, сумісних з кавернозним ТБЛ.{343}

Результати виявлення активного захворювання на ТБ були повідомлені по наступних двох категоріях контактів:

•  школи з випадками захворювання на ТБ порівняно з контрольними школами без зареєстрованих випадків;

•  школярі, які контактують з хворим на ТБ, порівняно з школярами, які не контактують з хворими.

Доказова база щодо активного захворювання на ТБ представлена у табл. 48.

Табл. 48. Зведена доказова база щодо виявлення активного туберкульоу з при відстеженні контактів у школах

Категорія контакту	Контекст контакту школяра з хворим на ТБ	Результати: N (%) учнів з ТБ	Зв'язок / статистична значущість	Місце проведення дослідження	Позначення і рівень NICE
Школи з випадками проти контрольних шкіл	4 середні школи проти 10 середніх шкіл	14/3188 (0,4) проти 1/3321 (0,03)	Не повідомлено	Італія	{343} 2+
	2 початкові школи проти 3 початкових шкіл	1/722 (0,1) проти 0/702	Не повідомлено	Канада	{344} 2+
Учні, які контактують з хворим учителем-у класі, проти учнів, які з ним не контактують	Учні початкової школи, які перебувають в одному класі з випадком, проти учнів без контакту в класі	8/28 (29) проти 0/27	Не повідомлено	Ірландія	{342},{343}, {347},{348} 3+

Загальний показник виявлення туберкульозу

В одному дослідженні, проведеному у Великобританії,{342},{343},{347},{348} повідомлено загальний показник виявлення випадків ТБ (суму виявлених випадків ЛТІ та активного ТБ) в учнів початкової школи порівняно з учнями, які не мали контакту в класі з учителем, хворим на ТБ з позитивним мазком і позитивною культурою, в якого симптоми розвинулися протягом трьох місяців до спалаху.

У 31 з 46 (67%) учнів двох класів, які контактували з хворим, було діагностовано туберкульозну інфекцію або захворювання на ТБ, тоді як серед учнів п’яти класів, які не контактували з хворим, так було 15 з 46 (33%). Про перевірку статистичної значущості не повідомляється. (3+)

Передача захворювання на туберкульоз від хворого школярам, які контактують з ним у школі, за результатами ДНК-дактилоскопічного аналізу

У дослідженні, проведеному в Новій Зеландії,{346} було встановлено, що випадки активного ТБ, виявлені шляхом відстеження контактів серед учнів середньої школи, були підтверджені ДНК-дактилоскопічним аналізом як викликані безпосередньою передачею від хворого у школі. (3+)

12.5.4. Від доказів до рекомендацій

Мають місце наступні потенційні труднощі з формуванням рекомендацій на цій доказові базі.

·  Існує можливість систематичної помилки публікації в доказовій базі, де звіти про успішне відстеження контактів з більшою вірогідністю викликають інтерес, тому результат цих процедур, скоріше за все, переоцінений.

·  Доказова база не враховує країну народження або етнічне походження учнів, що може бути викривляльним фактором. У школах з великою часткою учнів, прийнятих з груп населення з високим рівнем захворюваності на ТБ, латентна інфекція та активне захворювання у деяких перевірених учнів можуть помилково пояснюватися як викликані передачею від хворого.

·  Багато з досліджень, проведених поза межами Великобританії, були проведені у групах, не вакцинованих БЦЖ.

·  Рівні захворюваності розраховані у малих мірах і тому є неточними.

Мета відстеження контактів відрізняється по вікових групах. У малих дітей шукається джерело, тоді як у підлітків та дорослих учителів єдиною причиною цієї роботи зазвичай є (але не завжди) пошук контактів.

ГРН прагнула обмежити ресурси, які можуть бути використані на ці масштабні та переважно непродуктивні заходи, та погодилася, що спочатку необхідно перевірити дітей у тому ж класі, що й хворий. Виявити учнів, які піддаються найвищому ризику, можна за допомогою шкільних реєстрів.

Слід також пам’ятати про позашкільні, спортивні та релігійні заходи, де ступінь контакту може бути еквівалентним контактам у класі. ГРН погодилася, що заходи, які проводяться поза приміщенням, зазвичай не створюватимуть ризик передачі ТБ, якщо вони не передбачають використання закритого простору, наприклад, у кемпінгу, протягом тривалого періоду часу. Було вирішено, що такі очевидні винятки не потребують окремої рекомендації.

12.5.5. РЕКОМЕНДАЦІЇ

Р111 Після встановлення діагнозу ТБ в учня школи або викладача консультант з питань боротьби з інфекційними захворюваннями повинен бути готовий роз’яснити процедури профілактики та контролю персоналу, батькам і пресі. Рекомендації щодо ведення цих випадків та інформування громадськості надає ПОЗ. D(GPP)

Р112 Якщо в учня школи діагностовано ТБ з позитивним мазком мокротиння, то решту учнів його класу (якщо є одна класна група) або решту групи даного року навчання, яка спільно користується класними кімнатами, слід перевірити на предмет відстеження контактів. В

Р113 Якщо у вчителя діагностовано ТБ з позитивним мазком мокротиння, то учнів, які відвідували його уроки у попередні три місяці, слід перевірити на предмет відстеження контактів. С

Р114 Клініцисти, які проводять відстеження контактів у школі, повинні розглянути питання про охоплення цією роботою дітей та вчителів, які беруть участь у позакласних заходах, та невикладацького складу, виходячи з: D(GPP)

•  ступеню заразності хворого;

•  тривалості періоду часу, протягом якого хворий контактував з іншими;

•  того, чи є контактуючі особи надзвичайно вразливими до інфекції;

•  близькості контакту.

Р115 Вторинні випадки ТБ з позитивним мазком мокротиння повинні розглядатися як хворий для відстеження контактів (клас рекомендації див. вище у Р111-114).

Р116 Якщо випадок інфікування ТБ учня школи не виявлений, а дитина не належить до групи високого ризику щодо ТБ, то відстеження контактів і скринінг (шляхом вивчення симптомів або рентгенографії грудної клітки) слід розглянути для всіх відповідних працівників школи. D(GPP)

Перехресні посилання:

Докладно про діагностику латентного ТБ див. у розділі 5.1.

Докладно про діагностику активного ТБ див. у розділі 5.2.

Докладно про вакцинацію БЦЖ див. у розділі 11.6.

Докладно про відстеження контактів у цілому див. у розділі 12.2.

Якщо у дорослого, який працює в громадському дитячому закладі, діагностовано ТБ з позитивним мазком, див. розділ 12.6.

Приклади інформації за принципом «поінформуй та порадь» наведені у

12.6. Відстеження контактів: громадські заклади догляду за дітьми

12.6.1. Клінічний вступ

Діти, особливо дошкільного віку, скоріше набувають туберкульозної інфекції та зазнають розвитку туберкульозного захворювання, ніж інші діти та дорослі, якщо вони піддаються дії інфекційного ТБ – зазвичай при контакті з дорослими. Щороку в Англії та Уельсі має місце ряд випадків, коли діти у яслах та інших закладах догляду за дітьми перевіряються на ТБ після контакту з дорослим працівником. Урядова політика і соціальні зміни означають, що кількість дітей, які відвідують заклади догляду за дітьми, дедалі зростатиме.

Тому кількість дорослих, які контактуватимуть з дітьми віком до 16 років, збільшуватиметься.

12.6.2. Методологічний вступ

Був проведений пошук досліджень, в яких вивчалося питання про те, чи існують конкретні стратегії ведення, ефективні для профілактики передачі ТБ інфекції та захворювання в дитячих закладах і для боротьби з такою передачею. Було виявлено одне когортне дослідження, в якому вивчалося це питання.

Дане дослідження, проведене у відділенні для новонароджених у США,{349}, було зосереджено на обстеженні на ТБ немовлят і медичних працівників, які мали контакт з хворим на ТБ. Відбір немовлят для різних процедур обстеження на ТБ ґрунтувався на ступеню дії при контакті з хворим на ТБ. Результати проби Манту у медичних працівників, які працювали у цьому відділенні на момент присутності хворого, порівнювалися з результатами у медичних працівників лікарні, які у даному відділенні не працювали.

12.6.3. Доказові твердження

Латентна туберкульозна інфекція у немовлят і медичних працівників з високим та низьким ступенем дії при контакті з хворим на туберкульозу

Різниці між групами з високим і низьким ступенем дії при контакті за кількістю туберкулін-позитивних реакцій виявлено не було.{349} Доказова база зведена у табл. 49.

Табл. 49. Зведена доказова база: виявлення латентного туберкульозу у громадських закладах догляду за дітьми

Група пацієнтів і ступінь дії при контакті	N (%) позитивних реакцій на пробу Манту в учасників з низьким ступенем дії при контакті з хворим	N (%) позитивних реакцій на пробу Манту в учасників з високим ступенем дії при контакті з хворим	Статистична значущість	Рівень NICE
Немовлята
З низьким/високим ступенем дії при контакті в одному відділенні з хворим протягом 8-12/0-8 тижнів перед діагностикою	1/259 (реакція 7 мм у віці 11 тижнів, вакцинація БЦЖ у віці 3 дні)	0/139 (у т. ч. 30 віком більше 56 днів)	Не повідомлена	2+
Медичні працівники
З низьким/високим ступенем дії, які ніколи не працювали /працювали у відділенні під час перебування там хворого	Конверсія у 14/619 (2,26)	Конверсія у 4/130 (3,08)	Немає p<0,6	2+

Показник завершення ізоніазідної профілактики серед немовлят з високим ступенем дії при контакті з хворим