Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 8 )

·  Алгоритм моніторингу лікування хворих на мультирезистентний та ТБ з розширеною резистентністю;

·  Алгоритм диспансерного спостереження хворих на ТБ та осіб з підвищеним ризиком захворювання.

3.3 Критерії аудиту

Табл. 4. Критерії аудиту

Основний пріоритет для впровадження	Критерії	Виняток	Визначення термінів
1. Шестимісячний початковий режим із чотирьох препаратів (шість місяців ізоніазіду та рифампіцину з доданням у перші два місяці піразинаміду та етамбутолу) слід використовувати для лікування активної форми ТБ органів дихання у: • дорослих, які не є ВІЛ-позитивними; А • дорослих, які є ВІЛ-позитивними; В • дітей. В Цей режим називається у настанові «стандартним рекомендованим режимом».	a) Міра процесу: відсоток пацієнтів з активним ТБ, які приймають рифампіцин, ізоніазід, піразинамід і етамбутол (або інший четвертий препарат) у перші два місяці лікування. b) Міра результату: відсоток вилікуваних і відсоток тих, хто закінчив лікування.	Протипоказання, туберкульозний менінгіт, ураження ЦНС, резистентність до препарату.
2. Пацієнтам з активним туберкульозним менінгітом слід призначати: • режим лікування початковою тривалістю 12 місяців, який у перші два місяці включає ізоніазід, піразинамід, рифампіцин і четвертий препарат (наприклад, етамбутол), а у решту періоду лікування – ізоніазід та рифампіцин; D(GPP) • глюкокортикоїди у нормальному діапазоні доз: - дорослі: еквівалент преднізолону у дозі 20-40 мг, якщо пацієнт приймає рифампіцин; в іншому разі - 10-20 мг; A - діти: еквівалент преднізолону у дозі 1-2 мг/кг, максимум 40 мг; D(GPP) з поступовим зменшенням дози вказаного глюкокортикоїда, починаючи через 2-3 тижні лікування.	a) Міра процесу: відсоток пацієнтів з туберкульозним меннігітом, які приймають рифампіцин, ізоніазід, піразинамід і етамбутол (або інший четвертий препарат) у перші два місяці лікування. b) Міра процесу: відсоток пацієнтів, які приймають або приймали глюкокортикоїди. c) Міра результату: відсоток вилікуваних і відсоток тих, хто закінчив лікування (12 місяців).	Протипоказання, резистентність до препарату.	b) Будь-який пацієнт, який приймав глюкокортикоїди мінімум два тижні.
3. ДОТ для ведення більшості випадків активного ТБ зазвичай застосовувати не потрібно. A Для усіх пацієнтів слід проводити оцінку ризиків щодо дотримання режиму лікування, а для пацієнтів, які мають негативні фактори в оцінці ризиків, слід розглядати необхідність проведення ДОТ; це стосується, зокрема: a) безпритульних з активним ТБ, які живуть на вулиці або у притулках; B b) пацієнтів з імовірно низьким рівнем дотримання режиму лікування, зокрема тих, в анамнезі яких є дані про недотримання. D (GPP)	Міра процесу: відсоток пацієнтів з активним ТБ, які проходять ДОТ.		«Пацієнт, який проходить ДОТ» - це будь-який пацієнт, якому приписані ПТП під безпосереднім спостереженням (незалежно від спостерігача) на весь період лікування або його частину.
4. Туберкульозна служба повинна повідомляти кожній особі з ТБ прізвище призначеного їй куратора, а також спосіб зв’язку з ним. Цей куратор повинен забезпечити навчання та залучення хворого на ТБ для досягнення дотримання режиму лікування. D (GPP)	Міра процесу: відсоток хворих на ТБ, які мають дані про відповідного поточного куратора.	Стаціонарні пацієнти лікарень.	Куратор буде названий відповідно до рекомендацій.
5. Новоприбулих слід визначати для туберкульозного скринінгу на основі наступної інформації: • відомостей про порт прибуття; D (GPP) • нових випадків реєстрації для отримання первинної медичної допомоги; В • вступу до навчальних закладів (у т. ч. університетів); D (GPP) • зв’язків із офіційними та добровільними групами, працюючими з новоприбулими. D(GPP) 1	a) Міра процесу: відсоток направлених або зареєстрованих новоприбулих, з якими встановлено контакт для скринінгу. b) Відсоток новоприбулих, з якими встановлено контакт для скринінгу і які пройшли скринінг. c) Відсоток новоприбулих, з якими встановлено контакт для скринінгу і яких направлено до спеціалізованих туберкульозних закладів.	a) Усі особи, яких шукали, але не знайшли. b) Усі особи, яких шукали, але не знайшли. Неможливість наступного контролю, зокрема, неповернення для проведення проби Манту, рентгенографії грудної клітки, початку лікування ЛТІ тощо.	b) Ураховується будь-яка особа, яка пройшла процес скринінгу відповідно до алгоритму.
6. Питання про вакцинацію вакциною Кальметта-Жерена (БЦЖ) новонародженої дитини з підвищеним ризиком захворювання на ТБ слід обговорити з батьками або законними опікуном. D(GPP) Організації первинної медичної допомоги з високою захворюваністю на ТБ[6] повинні розглядати питання про вакцинацію усіх новонароджених незабаром після народження. D(GPP)	a) Міра процесу: відсоток новонароджених, яким зроблено вакцинацію БЦЖ. b) Міра процесу: відсоток відповідних новонароджених, яким зроблено вакцинацію БЦЖ.	Обґрунтована відмова, ВІЛ.

1 Відповідно до коментарів РГ, наданих до п.4. розділу 3.1., до групи новоприбулих слід додати:

ВІЛ-інфікованих, що знаходяться на диспансерному обліку (щорічно); Осіб, які перебувають у місцях позбавлення волі (не рідше 1 разу на рік); Осіб, звільнених з установ виконання покарань, протягом місяця після прибуття до місця проживання чи перебування; Безхатченків (по мірі виявлення); Біженців, мігрантів тощо; Контактних з вогнищ ТБ

Коментар робочої групи:

Відповідно до коментарів, наданих до розділу 3.1. для аудиту додаткових пріоритетів для впровадження доцільні наступні критерії:

Пріоритет 7. Усі ВІЛ-інфіковані хворі мусять мати доступ до якісної протитуберкульозної допомоги, у т. ч. до ХП ТБ та АРТ (до, під час захворювання та після вилікування ТБ)

Міра процесу: А) % ВІЛ-інфікованих з диспансерної групи, у яких протягом останнього року є хоча б 1 результат імунологічного моніторингу ; Б) % ВІЛ-інфікованих з рівнем СD4 менше 500 кл., які отримують АРТ; В) % ВІЛ-інфікованих з рівнем СD4 менше менше 500 кл., які отримали курс ХП ТБ; Д) % зареєстрованих протягом року хворих на ВІЛ/ТБ, які отримали АРТ, відповідно до вимог даної КН

Пріоритет 8. Усі захворілі на МР ТБ мусять мати вільний доступ до своєчасної діагностики та якісного лікування

А) % зареєстрованих хворих на МР ТБ (РРТБ), у яких діагноз був встановлений у термін до 30 діб від початку лікування ТБ; Б) % зареєстрованих хворих на МР ТБ (РРТБ), які розпочали лікування за 4 кат. у термін до 10 діб від отримання результату тесту медикаментозної чутливосіт (далі – ТМЧ) чи прискореного молекулярного тесту; В) % зареєстрованих хворих на МР ТБ (РРТБ), у яких була дотримана регламентована схема лікування; Г) % вилікування за результатами когортного аналізу.

Коментар робочої групи: Згідно з рекомендаціями ВООЗ “Treatment of tuberculosis guidelines. Fourth edition” (WHO/HTM/TB/2009, 420 p.), до винятку з шестимісячного початкового режиму із чотирьох препаратів слід додати туберкульоз кісток та суглобів. Тривалість їх лікування має складати до 9 місяців.

Коментар робочої групи: (Вакцина БЦЖ. Документ щодо позиції ВООЗ [Електронний ресурс] http://www. who. int. wer ).

У країнах з високим тягарем ТБ усі діти грудного віку повинні одержати одну дозу вакцини БЦЖ якомога раніше після народження. Оскільки гострі побічні прояви при вакцинації БЦЖ зустрічаються вкрай рідко навіть серед ВІЛ-позитивних дітей без клінічних ознак, усі здорові немовлята повинні бути вакциновані БЦЖ навіть у регіонах з великою поширеністю ВІЛ-інфекції в популяції.

Діти із клінічними проявами ВІЛ-інфекції або ті, хто має інші форми імунодефіциту, не повинні вакцинацинуватися проти ТБ. У тих випадках, коли діти мали після народження контакт із хворим на ТБ легень з позитивним мазком мокротиння, вакцинацію БЦЖ слід відкласти до завершення шестимісячного профілактичного курсу лікування ізоніазидом.

Коментар робочої групи: Відповідно до пункту 3 статті 9 Закону України «Про протидію захворюванню на туберкульоз»

Обов’язковим профілактичним медичним оглядам на ТБ підлягають:

1) малолітні та неповнолітні особи - щороку;

2) працівники окремих професій, виробництв та організацій, професійна діяльність яких пов’язана з обслуговуванням населення та/або виконанням робіт, під час здійснення яких є високий ризик зараження збудником захворювання на ТБ інших осіб, - до прийняття на роботу та надалі у строки, визначені центральним органом виконавчої влади, що забезпечує формування та реалізує державну політику у сфері охорони здоров’я;

3) студенти вищих навчальних закладів I-IV рівнів акредитації - перед початком проходження виробничої практики, що передбачає виконання робіт, зазначених у пункті 2 частини третьої цієї статті;

4) особи, стосовно яких суд обрав запобіжний захід у вигляді взяття під варту, - протягом першої доби з моменту взяття під варту;

5) особи, які тримаються в установах виконання покарань, - під час прибуття до цих установ, а в подальшому - не рідше одного разу на рік та за місяць до звільнення, про що робиться відповідний запис у довідці про відбуття покарання;