Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 67 )

Лабораторна діагностика

Мікроскопія

Мікроскопія мазка мокротиння на КСБ не дозволяє розрізнити ні життєздантні та нежиттєздатні М. tuberculosis, ні мікроорганізми, чутливі та резистентні або мікроорганізми, що належать до різних штамів М. tuberculosis. Значення мікроскопії для МР ТБ обмежується можливістю визначення найбільш заразних пацієнтів, сортування зразків мокротиння для різних алгоритмів культурального дослідження і ТМЧ. Подальше отримання росту підтверджує те, що КСБ були дійсно МБТ, а не контамінацією матеріала. Оскільки мікроскопія мазка мокротиння на КСБ не дозволяє розрізнити живі і неживі МБТ, то значення цього методу для моніторингу лікування і визначення неефективності лікування є обмеженим. Наприклад, при ефективному лікуванні мазки мокротиння можуть бути позитивними, а посіви негативними, що дозволяє припустити, що виявлені мікроорганізмі в мазках не були живими. Однак слід мати насторогу щодо таких пацієнтів і вважати їх потенційно заразними з можливим прогресуванням процесу.

Коментар робочої групи: діагностика швидкими тестами (Rapid implementation of the Xpert MTB/RIF diagnostic test 2011)

При підозрі ТБ у ВІЛ-інфікованих доцільно використання GeneXpert як первинне обстеження на ТБ

Алгоритм діагностики туберкульозу у ВІЛ-інфікованих за допомогою GeneXpert

 

анамнезі. 2. У всіх осіб з невідомим ВІЛ-статусом, тестування на ВІЛ повинно проводитися відповідно до національних керівних принципів. У пацієнтів з ВІЛ-негативним або невідомим ВІЛ статусом (наприклад, внаслідок відмови), підозра на ТБ визначається відповідно до національних керівництв. Людина з невідомим ВІЛ-статусом може бути класифікована як ВІЛ-позитивна, якщо є вагомі клінічні ознаки ВІЛ-інфекції. 3. Всі хворі на ТБ, які живуть з ВІЛ, мають право на АРТ незалежно від числа лімфоцитів CD4.В першу чергу розпочати лікування ТБ, протягом перших 8тижнів лікування розпочати АРТ. Див. АРТ протоколи. " width="695" height="157"/>

 

Коментар робочої групи:

ВООЗ 2008 р.: WHO. Guidelines for programmatic management of drug resistant tuberculosis. WHO/HTM/TB/2008.402

Культуральне дослідження

Якість роботи лаборатрії набуває вирішального значення. Тривале транспортування матеріалу, надмірна або недостатня деконтамінація, неякісне живильне середовище або непрвильна температура інкубації можуть негативно впливати на результати посвіву. Лабораторні погрішності, такі як неправильне маркування або перехресга контамінація зразків в наслідок утворення аерозолі, можуть призводити до хибно-позитивних або хибно-негативних результатів посіву. Тому результати лабораторних досліджень завжди слід співсталяти з клінічними даними, а сумнівний тест при необхідності повторювати. Мізерний ріст при посіві мокротиння (менше ніж 10 колоній) слабо корелює з клінічним прогнозом; інтерпретація такого тесту потребує обережності, сособливо коли такий результат був отриманий одноразово. Однак стійко позитивні результати посіву або будь-який позитивний результат при погіршенні клінічних даних слід розшлядати як достовірні.

Ідентифікація M. tuberculosis

Більшість мікобактерій, які виділені від хворих в країнах з високою пощиреністю ТБ, є саме М. tuberculosis. Частота виявлення нетуберкульозних мікобактерій суттєво варіює в різних країнах і більш характерна для ВІЛ-інфікованих пацієнтів. Якщо немає туберкульозної природи виділенного штаму мікобактерій, якому притаманні фенотипічні особливості резистентності до препаратів І ряду, то пацієнт може мати не медикаментозно резистентний ТБ, а інфікування нетуберкульозними мікобактеріями. Лікування таких форм захворювання суттєво відрізняєтьчя від ХТ медикаментозно резистентного ТБ або МР ТБ. Лабораторії, які забезпечують виконання програм контролю за ТБ, повинні проводити ідентифікацю M. tuberculosis як мінімум двома біохімічними методами.

Тест медикаментозної чутливості

Виявлення і лікування хворих з високим ризиком або МР ТБ можуть сприратися на різні стратегії. Тест медикаментозної тутливості (ТМЧ) in vitro має ключове значення для всіх цих стратегій. Ці рекомендації наполеглево рекомендують обирати статегію, на підставі якої рішення про схему лікування пацієнта приймається на основі ТМЧ, до якого має бути забезпечний доступ.

Існують різні методи тестування медикаментозної чутливості. Класичний фенотипічний метод передбачає культивування M. tuberculosis в поживному середовищі, що містить лікарські препарати, які затримують їх ріст. Фенотипічний метод дозволяє визначити медикакментозну резистентність, не зважаючи на її механізм виникнення та молекулярні основи. Фенотипічний ТМЧ може виконуватись як приямий і непрямий тест на твердому поживному середовищі. При прямому методі інокуляцію концентрованого зразка здійснюють безпосередньо на живильному середовищі, яке містить препарати, та середовищі без препаратів. При непрямому методі інокуляцію здійснююють чистою культурою M. tuberculosis. Непрямий метод був широко валідованим і на даний час рекомендується як „золотий стандарт” ТМЧ. Найбіль поширеними є три методи ТМЧ: метод пропорцій, абсолютних концентрацій і співвідношення резистентності. Декілка раундів виконання цих тестів в умовах супранаціональної лабораторії не виявили різниці між цими трьома методами при ТМЧ до ПТП І ряду. Для тестування чутливості до ПТП ІІ ряду буди вивчені два методи – на рідкому живильному середовищі і метод пропорцій на твердому. Метод абсолютних концентрацій та співвідношення резистентності не валідований для ТМЧ до ПТП ІІ ряду. На даний час методологія ТМЧ сприрається на консенсус щодо надійності та відтворюваності і критичні концентрації для різних методик, які можна знайти в документах ВООЗ щодо раціонального використання ТМЧ до ПТП ІІ ряду.. Молекулярні методи виявляють генетично детерміновану резистентність швидше, ніж фенотипічні методи. Більшість генотипічних методів передбачають два кроки. Перший - ампліфікацію молекули нуклеїнової кислоти таким методом, як полімеразно-ланцюгова реакція, який заснований на ампліфікації фрагменту геному M. tuberculosis, який який ушкоджений в резистентних штамах. Другий крок - ампліфікація продукту (амплікону) і визначення специфічної мутації, яка корелює з резистентністю. Нові технології наразі швидко розвиваються.

Обмеження тесту медикаментозної чутливості мікробактерії туберкульозу

Точність результату ТМЧ, який виконується в лабораторії 3-го рівня під належним контролем якості, варіює для різних ПТП: від високої точності до ізоніазиду та рифампіцину до менш високої до стрептоміцину та етамбутолу.

Точність результатів тесту до ПТП II ряду значно менша, ніж до ПТП І ряду через те, що критичні концентрації цих препаратів в ТМЧ мало відрізняються від мінімальної інгібуючої концентрації цих препаратів у відношенні МБТ. Проведення ТМЧ до фторхінолонів, аміноглікозидів і поліпептидів в різних лабораторіях показало хорошу надійність і відтворюваність. Дані про надійність і відтворюваність результатів ТМЧ до іших препаратів ІІ ряду є обмеженими.

Клініцисту необхідно інтерпретувати результати ТМЧ з урахуванням його обмежень. ТМЧ дає можливість визначити вірогідно ефективні препарати для лікування хворих на МР ТБ. Препарати, до яких визначають чутливість МБТ, більш ефективні, ніж препарати, до яких визначають резистентність. Коли отримані суперечливі результати ТМЧ та клініко-лабораторних даних, вони повинні інтерпретуватись тільки лікарем, який має досвід лікування хворих на МР ТБ.

Пріоритети у виборі препаратів, до яких ставлять тест медикаментозної чутливості в першу чергу:

·  рифампіцин та ізоніазид;

·  етамбутол, стрептоміцин;

·  піразинамід (якщо доступні системи з рідким середовищем);

·  канаміцин (або амікацин) та капреоміцин;

·  фторхінолони (ті, що використовують в схемах лікування);

·  етіонамід/протіонамід, ПАСК, циклосерин*

* ВООЗ не рекомендує проводити ТМЧ до цих препаратів, оскільки точність результатів ТМЧ для цих препаратів найнижча.

Час, необхідний для отримання результату тесту медикаментозної чутливості

Час для отримання росту МБТ та їх ідентифікації становить 3-8 тижнів на твердому середовищі та 1-2 тижні – на рідкому. ТМЧ для МБТ займає 2-4 тижні на твердому середовищі та 1 тиждень – на рідкому.

Загальні підходи до лікування хворих на МР ТБ

Основні схеми лікування хворих на МР ТБ:

– стандартизоване лікування з подальшим переходом на індивідуалізоване лікування залежно від результатів ТМЧ;

–  індивідуалізоване лікування за даними ТМЧ;

–  емпіричне лікування з огляду на ймовірну резистентність у відомого джерела інфекції з подальшим переходом на індивідуалізоване лікування залежно від результатів ТМЧ.

Стандартизоване лікування

Схеми розробляються на підставі репрезентативних даних про медикаментозну резистентність у різнихї категорій хворих при відсутності індивідуальних даних ТМЧ. Проте, підозра на МР ТБ завжди має супроводжуватися проведенням ТМЧ у конкретного пацієнта.

Всі пацієнти, включені на стандартизоване лікування, лікуються за однаковою схемою до отримання результатів ТМЧ.

Емпіричне лікування

Кожна схема лікування підбирається індивідуально на підставі попереднього досвіду протитуберкульозного лікування з урахування репрезентативних даних про медикаментозну резистентність.