Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 40 )

8.  Щоб перевірити правильність положення зонда, зробити тест вмісту шлунка лакмусовим папірцем: синій лакмус червоніє у відповідь на кисле середовище шлунка. (Це також можна перевірити, якщо проштовхнути повітря (наприклад, 3-5 мл) зі шприца в шлунок і прослухати стетоскопом живіт.)

9.  Якщо рідина не видаляється, ввести 5-10 мл стерильної води або фізіологічного розчину і спробувати виконати аспірацію ще раз. Якщо не вдається, повторити процедуру. (Навіть якщо назогастральний зонд знаходиться в неправильному положенні і вода або фізіологічний розчин вводиться в дихальні шляхи, ризик побічних реакцій дуже малий). Не повторювати більше ніж три рази.

10.  Витягнути вміст шлунка (в ідеалі, принаймні 5-10 мл).

11.  Перенести шлунковий сік зі шприца в стерильний контейнер (чашку для збору мокротиння).

12.  Додати рівний об’єм розчину бікарбонату натрію до зразка (для того, щоб нейтралізувати кисле середовище шлунка і запобігти руйнуванню мікобактерій ТБ).

Після процедури

1.  Протерти контейнер для зразків спиртом/хлоргексидином щоб запобігти перехресному зараженню, та прикріпити етикетку на контейнер.

2.  Заповнити бланки заявок для лабораторії.

3.  Транспортувати зразок (у термоконтейнері) до лабораторії для якнайскорішої обробки (протягом 4 годин).

4.  Якщо ймовірно, що транспортування зразків потребуватиме більше 4 годин, помістити їх в холодильник (4-8°C) і зберігати в ньому, поки вони не будуть доставлені.

5.  Дати дитині її звичайну їжу.

Безпека

Аспірація шлункового вмісту, як правило, не є процедурою, що генерує аерозоль. Крім того, оскільки ризиком передачі інфекції у дітей раннього віку низький, аспірацію шлункового вмісту можна вважати процедурою з низьким ризиком передачі ТБ, її можна безпечно виконувати біля ліжка дитини або в звичайному процедурному кабінеті.

Індукція мокротиння

Попередня інформація

Важливо зазначити, що, на відміну від аспірації шлункового вмісту, індукція мокротиння є процедурою, що генерує аерозоль. Тому, якщо можливо, цю процедуру слід виконувати в ізольованому приміщенні, що має достатні запобіжні заходи інфекційного контролю (негативний тиск, ультрафіолетове світло (виключається, якщо приміщення не використовується) і витяжний вентилятор.

Індукція мокротиння вважається процедурою з низьким рівнем ризику для дитини, яку обстежують на наявність ТБ. Повідомлялося про дуже малу кількість побічних реакцій на ліки, вони включають приступи кашлю, м’яке свистяче дихання і кровотечі з носа. Недавні дослідження показали, що ця процедура може бути виконана безпечно навіть у дітей раннього віку (2), хоча персонал повинен мати спеціальну підготовку і обладнання для виконання цієї процедура у таких пацієнтів.

Слід оглядати дітей заздалегідь, щоб переконатися, що вони почуваються досить добре, щоб пройти процедуру. Дітям із наведеними далі характеристиками не слід проводити індукцію мокротиння:

-  недостатнє обмеження в їжі: якщо пройшло менше 3 годин після прийому їжі, відкласти процедуру до прийнятного часу;

-  дуже тяжка дихальна недостатність (в тому числі швидке дихання, хрипи, гіпоксія);

-  інтубація;

-  кровотеча: низький рівень тромбоцитів, схильність до кровотечі, тяжкі носові кровотечі (симптоматичні або при кількості тромбоцитів у крові <50/мл крові);

-  знижений рівень свідомості;

-  значна астма в анамнезі (яку діагностував і лікував клініцист).

Процедура

1.  Ввести бронхолітичний засіб (наприклад сальбутамол), щоб зменшити ризик хрипів

2.  Провести інгаляцію гіпертонічним розчином (3% NaCl) протягом 15 хвилин або поки 5 мл розчину не будуть введені повністю.

3.  Провести фізіотерапію грудної клітки, якщо потрібно; це корисно для мобілізації виділень.

4.  Для дітей старшого віку, які можуть відхаркувати, слідувати процедурам, як описано в розділі «Харкотиння» вище, щоб зібрати мокротиння.

5.  У дітей, які не можуть відхаркувати (наприклад діти раннього віку), виконати або:

-  відсмоктування з носових ходів, щоб видалити носові секрети, або

-  носоглоткову аспірацію для забору відповідного зразка.

Будь-яке обладнання, яке буде використовуватися повторно, слід дезінфікувати і стерилізувати перед використанням для наступного пацієнта.

Література

1. Laboratory services in tuberculosis control. Part II: Microscopy. («Лабораторна служба в боротьбі з туберкульозом. Частина II: мікроскопія».) Geneva, World Health Organization, 1998 (WHO/TB/98.258).

2. Zar HJ et al. Sputum induction for the diagnosis of pulmonary tuberculosis in infants and young children in an urban setting in South Africa («Індукція мокротиння для діагностики легеневого туберкульозу в немовлят і дітей раннього віку в міських умовах в Південній Африці»). Archives of Disease in Childhood, 2000, 82:305-308

6. Ведення туберкульозу органів дихання

6.1. Медикаментозне лікування

6.1.1. Клінічний вступ

ТБ органів дихання визначається як активний ТБ, який уражає будь-який з наступних органів:

•  легені;

•  плевральну порожнину;

•  середостінні лімфатичні вузли;

•  гортань.

Тривалість лікування

Щоденне прийняття рифампіцину та ізоніазіду протягом шести місяців з доданням у перші два місяці піразинаміду та/або етамбутолу, або стрептоміцину (шестимісячний режим із чотирьох препаратів) є доказовим «золотим стандартом» лікування ТБ протягом принаймні 15 останніх років. За більш ніж 30 років не винайдено жодного нового препарату І ряду. Докладаються зусилля для скорочення загального терміну лікування шляхом зменшення тривалості підтримуючої фази. Підставою для таких досліджень є результати лікування шестимісячним коротким курсом із застосуванням чотирьох ПТП протягом інтенсивної фази, які дають рівень вилікування і завершення лікування більше 95%, а частоту рецидивів – 0-3% як у клінічних випробуваннях{69}, так і у звичайному клінічному застосуванні.{70},{71} Такі контрольовані дослідження проводилися переважно серед дорослих, які не мають ВІЛ-позитивного статусу, а декілька досліджень було проведено серед ВІЛ-позитивних осіб або серед дітей.

Режим дозування

Проводилися також випробування щодо зменшення частоти лікування з порівнянням щоденного режиму дозування ПТП з режимом, який передбачав прийом ПТП у більших дозах двічі-тричі на тиждень. Цілі цих досліджень полягали у зменшенні загальної кількості прийнятих доз – як для сприяння дотриманню режиму лікування та контролю лікування, так і скорочення витрат на лікування у країнах з обмеженими ресурсами. Переривчасте інтермітуюче лікування можна проводити протягом як усієї початкової фази, так і усієї підтримуючої фази або ж з перервами протягом підтримуючої фази після інтенсивної початкової фази з щоденним прийомом. Певні побічні ефекти препаратів (наприклад, «грипоподібний синдром», тромбоцитопенія, шок і гостра ниркова недостатність) більш поширені при інтермітуючому прийомі рифампіцину, ніж при щоденному прийомі, і є імунологічно обумовленими. Режими з прийомом препаратів двічі-тричі на тиждень більше підходять для ДОТ, тому що потребують менш частого моніторингу лікування, що скорочує витрати на контроль, якщо він проводиться у медичному закладі.

Комбіновані препарати

Дотримання режиму лікування – головний визначальний чинник результату лікування.{72} Щоб сприяти дотриманню режиму, у початковій двомісячній фазі протягом інтенсивної фази лікування можна застосовувати комбіновані таблетки трьох препаратів (рифампіцину, ізоніазіду та піразинаміду), а у чотирьохмісячній підтримуючій фазі продовження – двох препаратів (рифампіцину та ізоніазіду). Проте, дози комбінованих таблеток відповідають тим, що встановлені для щоденного режиму дозування. Інша потенційна перевага комбінованих таблеток полягає в тому, що вони запобігають випадковій або ненавмисній монотерапії, яка протягом декількох тижднів може призвести до набуття медикаментозної резистентності МБТ до того ПТП, який застосовується, через декілька тижнів розвитку активної форми ТБ. Необхідно, однак, з обережністю приписувати та призначати ПТП у Великій Британії, тому що має місце схожість назв декількох із цих препаратів (див. табл. 28).

Табл. 27. Непатентовані та патентовані назви, які зазвичай плутають

Препарат(и)	Патентована назва
Рифампіцин (у США – рифампін)	Римактан, рифадин
Рифабутин	Мікобутин
Рифампіцин + ізоніазід	Рифінах, римактазид
Рифампіцин + ізоніазід + піразинамід	Рифатер
Ізоніазід	Риміфон (у Великобританії не продається)
Ібупрофен	Римафен

Збільшення прикореневих лімфатичних вузлів у дітей

Для дітей зі збільшеними прикореневими лімфатичними вузлами, які викликають бронхіальне стиснення і колапс із дихальною недостатністю, часто корисною виявляється додаткова терапія глюкокортикоїдами, хоча доказова база в цьому відношенні обмежена.{73}

6.1.2. Існуючі служби

Спеціалізовані туберкульозні клініки

В усіх районах країни майже у половини з надавачів послуг щодо ТБ, які брали участь у нашому огляді існуючих служб (див. розділ 2.8), була спеціалізована туберкульозна клініка. У Лондоні цей показник становив 64%, а в інших районах Англії та Уельсі – 53%. Можливо, існує тенденція щодо розміщення цих надавачів у службах з більш високим навантаженням щодо активного ТБ (що видно з кількості повідомлень), але це не відображено в навантаженні щодо скринінгу (кількості осіб, які пройшли скринінг). Іноді повідомляють, що скринінг проводиться в окремій клініці, але з наших даних не можливо встановити, чи має місце послідовність (або вигода) у наявності комбінованого підходу.

У цій настанові рекомендується надавати пацієнтам практичні та делікатні поради з урахуванням культурних особливостей, залучати їх до ухвалення рішень щодо лікування та призначати куратора, з яким вони можуть підтримувати зв'язок. Зведення ТБ служби у спеціалізовану клініку – єдиний спосіб допомогти колективу виконати цю задачу. Проте, зрозуміло, що це буде виправдано не в усіх населених пунктах.