Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 82 )

Якщо проба стає сумнівною або позитивною, проводиться повне клінічне та рентгенологічне обстеження (оглядова рентгенограма органів грудної клітки, томографія через проекції кореня легенів (3 зрізи), або (бажано) КТ органів грудної клітки) та інші обстеження для виключення легеневого та позалегеневого ТБ. При виявленні органного ТБ дитина переводиться у відповідну групу диспансерного спостереження та отримує лікування. При відсутності локальних змін група диспансерного обліку залишається незмінною; показане проведення превентивної ХТ. Загальний термін спостереження у групі може бути продовжений до 2-х років із контрольним обстеженням не рідше 1 разу на 6 міс. і при знятті з бліку.

При сумнівному результаті тесту з АТР проводиться превентивна терапія. Якщо проба стає негативною в динаміці обстеження, дитина знімається з диспансерного обліку через 12 місяців.

У випадку, якщо результат проби залишається сумнівним, група диспансерного обліку залишається незмінною. Дитина знімається з диспансерного обліку через 12 місяців.

Якщо результат проби стає позитивним, проводиться повне клінічне та рентгенологічне обстеження для виключення ТБ. При виявленні органного ТБ дитина переводиться у відповідну групу диспансерного спостереження та отримує лікування.

При виключенні локального ТБ група диспансерного обліку не змінюється.

Загальний термін спостереження в групі може бути продовжений до 2-х років. із контрольним обстеженням не рідше 1 разу на 6 міс. і при знятті з обліку;

Показане проведення повторного курсу превентивної ХТ протягом 3 місяців двома ПТП.

При позитивній реакції на АТР при первинному обстеженні у фтизіатра проводиться ХП двома ПТП.

Якщо реакція стає сумнівною або негативною в динаміці обстеження, дитина знімається з диспансерного обліку через 12 місяців.

У тих випадках, коли вона залишається без змін або стає гіперергічною, проводиться повторний курс превентивної ХТ двома препаратами протягом 3 міс. Спостереження в групі 5.4 може бути продовжене до 2-х років.

Контрольнеобстеження для виключення органного ТБ, в т. ч. рентгенологічне обстеження, не рідше 1 разу на 6 міс. і при знятті з обліку (оглядова рентгенограма органів грудної клітки, томограми через проекції кореня легенів (3 зрізи) або (бажано) КТ органів грудної клітки).

При виявленні в легенях або внутрішньогрудних лімфатичних вузлах рентгенологічних змін - подальше обстеження проводиться в умовах туберкульозного стаціонару

Режим превентивного лікування – комбінація й дози ПТП, тривалість їхнього прийому, терміни та зміст контрольних обстежень, а також організаційні форми проведення лікування – визначають залежно від групи ризику, до якої відноситься пацієнт.

Превентивна хіміотерапія повинна проводитися під контролем медичних працівників. В комлексну терапію окрім специфічних препаратів додають vit B6 та гепатопротектори. Лабораторний контроль (загальний аналіз крові, сечі, аналіз крові на печінковий комплекс) проводиться щомісяця. За показаннями – інші дослідження незалежно від строків попереднього обстеження.

Основним критерієм ефективності лікування є відсутність випадків захворювання на ТБ протягом 2 років після закінчення превентивної ХТ.

Ведення новонароджених із вогнищ туберкульозної інфекції

Велике значення має запобігання інфікуванню МБТ дітей раннього віку, оскільки ТБ у них має тенденцію до прогресуючого перебігу, генералізації інфекції з розвитком менінгіту, частих летальних наслідків.

Якщо майбутня мати хворіє на ТБ, то вона ще до пологів повинна продовжити лікування, щоб не тільки запобігти загостренню процесу у себе, але й запобігти вродженому ТБ у дитини. Пологи у таких жінок проходять у спеціалізованих відділеннях, де забезпечується ізоляція хворої від здорових жінок і від всіх новонароджених.

Дитина після народження ізолюється від матері, хворої на ТБ з бактеріовиділенням. Після чого, при відсутності протипоказань, проводиться щеплення БЦЖ

Після щеплення необхідно ізолювати дитину від матері, хворої на ТБ з бактеріовиділенням, до припинення бактеріовиділення, для чого новонародженого переводять у спеціалізоване відділення або виписують додому до родичів. Перед випискою проводять обстеження майбутнього оточення дитини із дезінфекцію всіх приміщень.

Якщо новонароджена дитина була в тісному контакті з хворою матір’ю до введення вакцини БЦЖ (наприклад, народження дитини поза пологовим будинком та ін.), вакцинація проти ТБ не проводиться. Дитині призначається ХП на 2 міс., після чого, при негативній реакції на туберкулінову пробу Манту з 2 ТО ППД-Л, її щеплять вакциною БЦЖ-М. Дитина обстежується за призначенням фтизіатра.

Якщо ТБ у матері новонародженого встановлений після введення вакцини БЦЖ, профілактичне лікування дитині проводиться незалежно від терміну щеплення. Такі діти перебувають під ретельним спостереженням протитуберкульозного диспансеру як найбільш уразлива група ризику захворювання на ТБ.

У випадку захворювання на ТБ батька або іншого родича, який мешкає в одній квартирі з новонародженим, хворий повинен бути госпіталізований або роз’єднаний з дитиною до виліковування. Якщо до моменту виписки дитини з пологового будинку хворий родич вже госпіталізований у протитуберкульозний заклад (ізольований), у квартирі проводиться заключна дезінфекція і ХП новонародженій дитині не призначається.

При неможливості ізоляції дитини ХП починають одразу з моменту контакту та роз’яснюють батькам правила запобігання інфікування дитини МБТ.

ВІЛ-інфіковані діти та діти з перинатальним контактом щодо ВІЛ-інфікщії

Усі ВІЛ-інфіковані діти та діти з перинатальним контактом щодо ВІЛ-інфекції (до зняття ВІЛ-статусу) підлягають обов’язковому спостереженню у дитячого фтизіатра в Центрах профілактики та боротьби зі СНІДом (або за місцем спостереження з приводу ВІЛ-інфекції). Відвідування протитуберкульозних диспансерів таким дітям протипоказано у зв’язку з високим ризиком інфікування та захворювання на ТБ (враховуючи, в т. ч., і відсутність щеплення БЦЖ).

ВІЛ-інфікованим дітям пробу Манту рекомендується проводити 2 рази на рік (із зазначенням на якій руці вона проводиться). При оцінюванні її результатів слід враховувати стадію захворювання, рівень імуносупресії, ступінь вираженості інтоксикаційного синдрому та наявні супутні захворювання.

Дітям, народженим ВІЛ-інфікованими матерями, пробу Манту проводять 2 рази на рік до зняття ВІЛ-статусу, починаючи з 6 місяців до проведення щеплення БЦЖ.

ВІЛ-інфікованим дітям та дітям з перинатальним контактом щодо ВІЛ проба Манту проводиться в загальній лікарняній мережі за місцем проживання або в Центрах профілактики та боротьби зі СНІДом.

Дані щодо результатів туберкулінодіагностики обов’язково надаються в Центри профілактики та боротьби зі СНІДом та фіксуються у відповідних облікових формах.

Після зняття ВІЛ-статусу у випадку, якщо дитина не має ознак ТБ, не інфікувалась за цей час МБТ, відсутній контакт з хворим на ТБ, дитині проводиться щеплення БЦЖ за місцем проживання (туберкулінонегативним при відсутності інших протипоказань). Подальшого спостереження у фтизіатра дитина не потребує. Обстеження на Б здійснюється за правилами, прийнятими в загальнолікарняній мережі для дітей відповідного віку.

У випадку, якщо до моменту зняття ВІЛ-статусу дитина інфікувалась МБТ або захворіла на ТБ, диспансерне спостереження у дитячого фтизіатра продовжується за місцем проживання дитини за загальноприйнятими в протитуберкульозній службі правилами (у відповідній групі диспансерного спостереження).

У випадку підтвердження ВІЛ-статусу дитина продовжує спстерігатись у дитячого фтизіатра у відповідній групі диспансерного спостереження до 18 років.

Для уточнення діагнозу слід проводити ВІЛ-інфікованим дітям та дітям з перинатальним контактом щодо ВІЛ-інфекції пробу з АТР. При оцінюванні її результатів слід враховувати стадію захворювання, рівень імуносупресії, ступінь вираженості інтоксикаційного синдрому та наявні супутні захворювання.

Перехресні посилання:

Докладно про виключення активного ТБ див. у розділі 5.2.

Докладно про ДОТ див. у розділі 8.2.

Докладно про методи покращення дотримання режиму лікування див. у розділі 8.3.

Докладно про активне виявлення захворювання див. у главі 12.

Приклади інформації за принципом «поінформуй та порадь» наведені у

Коментар робочої групи: доцільно вставити фрагмент із наступного документу: British HIV Association guidelines for the treatment of TB/HIV coinfection 2011

Лікування латентної туберкульозної інфекції – ВААРТ, протитуберкульозне

лікування або подвійна терапія?

Профілактика захворювання в осіб з ризиком туберкульозом – ризики та переваги

В осіб з країн з обмеженими ресурсами, особливо з регіонів Африки, що розташовані нижче Сахари, часто виявляють туберкульоз, як першу маніфестацію імуносупресії. Інші особи, у яких діагностовано ВІЛ-інфекцію, мають високий ризик ЛТІ. Низька кількість СD4 клітин без АРТ також асоційована з підвищеним ризиком реактивації ТБ. Широке застосування ВААРТ зменшує ризик розвитку ТБ серед ВІЛ-інфікованих осіб. В декількох дослідженнях ризик ТБ знизився до 80% при призначенні ВААРТ. Захисна дія була максимальною у пацієнтів із симптомами, в яких була виражена імуносупресія, і була відсутньою у пацієнтів з кількістю СD4 більше 350 клітин/мл (Ефект в більшій мірі пов’язаний з покращенням системного імунітету, що відображало підвищення кількості СD4 до рівня, коли ризик нової інфекції або реактивації значно зменшувався).

Було багато короткострокових контрольованих досліджень у ВІЛ-інфікованих осіб, які показали захисну дію ХП. Значна захисна дія Ізоніазиду виявлена тільки в осіб з позитивним туберкуліновим тестом і триває протягом лише 2-4 років в порівнянні як мінімум з 19 роками (припускають що захист є довічним) в програмі контролю за ТБ у ВІЛ-негативної популяції, у яких обмежений ризик будь-якої реінфекції після перенесеного захворювання. Це є важливим моментом, оскільки ВІЛ-інфікована популяція вивчається в основному в регіонах з високою захворюваністю на ТБ, де більшість випадків ТБ виникає від нової інфекції, ніж від його реактивації. Окрім встановлених спалахів, є мало доказів стверджувати, що реінфекція (на противагу реактивації) є значним чинником виникнення ТБ у Великій Британії. Таким чином, ХП може мати більш тривалий ефект у Великобританії, проте не існує даних для підтвердження цієї гіпотези.