Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 15 )

1.2.3. Результати бактеріологічного дослідження, включаючи ТМЧ МБТ (див. п. 1.1.3.)

1.2.4 Результати морфологічного дослідження (див. п. 1.1.2.)

1.2.5. Клінічна та диспансерна категорія обліку хворого (див. п. 1.1.4)

1.2.6. Когорта

1.2.7. ВІЛ-статус хворого (див. п. 1.1.5).

1.2.8. Ускладнення туберкульозу

Ускладнення туберкульозу легень: кровохаркання, легенева кровотеча, спонтанний пневмоторакс, легенева недостатність, хронічне легеневе серце, ателектаз, амілоїдоз тощо.

Ускладнення позалегеневого туберкульозу: стеноз бронха, емпієма плеври, нориця (бронхіальна, торакальна), ниркова (наднирникова) недостатність, безпліддя, спайка, анкілоз, амілоїдоз тощо.

1.2.9. Наслідки туберкульозу (В90) (див. п. 1.1.4)

Настанова: діагностика і лікування

5. Діагностика

5.1. Діагностика латентного туберкульозу

5.1.1. Клінічний вступ

У пацієнтів без симптомів дія ТБ та можливе інфікування МБТ виявляється за допомогою позитивного шкірного тесту або, останнім часом, позитивного результату імунологічного тесту крові (гамма-інтерферон-тесту). Осіб із сильно вираженим позитивним шкірним тестом вважають інфікованими ТБ. Для цих людей, які вважаються інфікованими, вірогідність розвитку клінічного захворювання впродовж їхнього життя становить 10-15%. Якщо розвивається супутнє захворювання, яке ослаблює імунну систему (див. розділ 10.2), то ризик підвищується. У більшості інфікованих осіб бактерії, які вони вдихнули, загинуть, а в якості маркера залишиться тільки позитивний шкірний тест. Приблизно у половини інфікованих МБТ клінічне захворювання розвинеться у перші п’ять років після інфікування. У випадках, де між інфікуванням і розвитком захворювання проходить тривалий період, вважається, що сплячі бацили залишаються у легенях або в інших органах та тканинах, які за сприятливих для організму обставин можуть «регенеруватися».

Донедавна для отримання доказу контакту з джерелом інфекції МБТ була доступна тільки проба Манту. Перевага туберкулінового тесту полягала в його дешевизні та відносній простоті проведення, але для нього були характерними низка проблем. Результати тесту необхідно тлумачити у певні строки, і пацієнти, які у визначені терміни не відвідують лікаря, не матимуть результату взагалі або матимуть, можливо, неточний. Хибні позитивні результати можуть мати місце через сенсибілізуючий ефект на імунну систему або вакцинації БЦЖ, або опортуністичних мікобактерій, які присутні у навколишньому середовищі. Хибні негативні результати можуть виникати через будь-який чинник, який знижує імунітет, особливо через коінфікування ВІЛ, або прийом певних припаратів, наприклад, цитотоксичних або імунодепресивних. Тяжкі та поширені форми ТБ (легеневий або міліарний) також можуть тимчасово знижувати імунітет і призводити до парадоксально негативних результатів проби Манту. Нещодавно були розроблені вибіркові імунологічні тести (ГІТ) за допомогою туберкульозних антигенів «ранній секреторний антиген-мішень 6» (ESAT-6), «протеїн фільтрату культури 10» (CFP-10) та tb7.7, які не присутні у БЦЖ і виявляються тільки у декількох видах мікобактерій середовища. Вони проводяться на клітинах або на клітинних продуктах, отриманих шляхом проведення аналізів цільної крові. Ці тести повинні забезпечувати більшу конкретність шляхом вилучення хибних позитивних результатів, а також кращу кореляцію з латентною інфекцією або сплячими МБТ.

5.1.2 Методологічний вступ

Оскільки зараз з’явилися додаткові докази щодо застосування ГІТ, то часткове оновлення Клінічної настанови 33 було спрямовано на внесення рекомендацій щодо застосування ГІТ для діагностики латентного ТБ.

Наразі у Великій Британії комерційно доступні три імунологічні гамма-інтерферон-тести: QuantiFERON-TB Gold, QuantiFERON-TB Gold In tube та T-SPOT.TB. QuantiFERON-TB Gold визначає вивільнення гамма-інтерферону у цільній крові як реакцію на стимулювання антигенами ESAT-6 і CFP-10, які відсутні у штамах БЦЖ і у переважної більшості нетуберкульозних мікобактерій. Варіант In tube («у пробірці») вимірює ESAT-6, CFP-10 та tb7.7 У тесті T-SPOT.TB окремі активовані Т-лімфоцити, специфічні до ESAT-6 і CFP-10, які рахуються шляхом застосування імуноферментного спот-аналізу (ELISPOT).

Щоб сформувати відповідні рекомендації, оглядові запитання були побудовані по наступних групах населення: дорослі, молодь і діти з країн з високим рівнем захворюваності, дорослі, молодь і діти, які контактували з особами з активною формою ТБ та особи з ослабленим імунітетом. Діти розглядалися як окрема група населення, тому що їхня імунна система менш розвинена, ніж у дорослих, а механізм дії тестів ґрунтується на повністю розвиненій імунній системі.

Основними клінічними запитаннями, що розглядалися, були наступні:

1.  Яка стратегія діагностики є найточнішою для діагностики латентного ТБ у дорослих, молоді та дітей, які нещодавно прибули з країн з високим рівнем захворюваності?

2.  Яка стратегія діагностики є найточнішою для діагностики латентного ТБ у дітей?

3.  Яка стратегія діагностики є найточнішою для діагностики латентного ТБ у дорослих, молоді та дітей (діти вважаються окремою групою), які мали близькі контакти з хворими на активну форму ТБ?

4.  Яка стратегія діагностики є найточнішою для діагностики латентного ТБ у пацієнтів з ослабленим імунітетом?

5.  Яка результативність скринінгу за допомогою ГІТ для медичних працівників?

Протокол огляду наведений у

Використовувалася стратегія пошуку, спрямована на визначення доречних досліджень для всіх оглядових запитань. Проводився пошук у наступних базах даних: Кокранівській базі даних систематичних оглядів (CDSR), Базі даних анотацій оглядів результатів (DARE), Базі даних оцінок медичних технологій (НТА), Medline, Embase, Cinahl, Базі даних економічних оцінок NHS (NHS EED). Крім того, здійснювався пошук у регістрах випробувань, таких як Центральний Кокранівський регістр контрольованих випробувань (CENTRAL), база даних UKCRN Portfolio, регістр поточних контрольованих випробувань, clinicaltrials. gov. Пошук також був проведений на веб-сайтах відповідних організацій, таких як Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) і TB Аlert. Фільтри по пошуку методологій або фільтри по даті публікації не використовувалися. Для повного огляду було визначено 5270 досліджень. Після відсіювання за анотаціями було відібрано 467 досліджень (n = 56, 70, 69 ,153 та 5 відповідно для запитань 1-5).

Дослідження виключалися, якщо вони:

·  не порівнювали проби Манту з ГІТ;

·  оцінювали ГІТ на основі сухого туберкуліну, очищеного від білків середовища;

·  не зосереджувалися на латентному ТБ;

·  зосереджувалися на лікуванні ТБ;

·  зосереджувалися на некомерційних або власних ГІТ.

Докладні таблиці доказової бази з включених досліджень і перелік виключених досліджень із зазначенням причин виключення наведені у додатках О та J.

Із включеними дослідженнями були методологічні проблеми. Наприклад, активна форма ТБ не завжди виключалася (або шляхом дослідження, або про це не було повідомлено), мало місце повторне проведення проб Манту та ГІТ, поріг позитивних проб Манту змінювався, не було ясно, чи завжди застосування граничних точок ґрунтувалося на віці. Якщо ці проблеми виявлялися, вони використовувалися для пониження якості доказової бази у таблицях Робочої групи з розроблення, оцінки та експертизи клінічних настанов (GRADE).

Дослідження діагностичної точності вважаються високоякісними, якщо в них індексний тест (тести) порівнюється з визнаним, перевіреним еталонним стандартом. Тоді при порівнянні з еталонним тестом можна визначити міри точності, такі як чутливість і специфічність. Пробі Манту віддають перевагу в клінічній практиці вже декілька років, але вона – не ідеальний еталонний стандарт; наприклад, специфічність проби Манту погіршується вакцинацією БЦЖ. Це означає, що в цій групі можна побачити хибні позитивні результати, тому що проба Манту не здатна розрізнити осіб, які були інфіковані МБТ, та осіб, яким зроблено щеплення БЦЖ. Через такі питання щодо проби Манту як еталонного стандарту застосовуються інші міри результатів, такі як дискордантність, конкордантність і співвідношення шансів (далі - СШ). Цими показниками вимірюється зв'язок між результатами тесту (тестів) та ризиком наявності латентного ТБ, але вони не надають жодної інформації про частоту хибних позитивних або хибних негативних результатів.

Крім того, методологія GRADE не повністю опрацьована для діагностичних досліджень. Модифікована форма GRADE використовувалася для оцінювання якості знайденої доказової бази. У стандартних профілях GRADE для заходів втручання використовуються наступні критерії оцінки якості доказової бази: обмеження, неузгодженість, неточність і опосередкованість. У цьому огляді застосовуються такі самі критерії. Крім того, додані виноски, де визначаються критерії та пояснюється, що ці критерії означають у контексті, в якому проводився аналіз досліджень. Неточність було неможливо виміряти, тому це позначено у таблицях як «невимірне». Це обумовлено тим, що ще не розроблені вказівки щодо вирішення питання порогів неточності для визначених мір впливу. Ці міри впливу неналежно описують результативність діагностичних засобів. Тому ГРН не мала задачу узгодити заздалегідь визначений поріг неточності. Для запитань щодо дітей та відстеження контактів можна було об’єднати коефіцієнт СШ та провести мета-аналіз. Коефіцієнт співвідношення шансів (КСШ)– це міра впливу, яка відображає ефективність тесту й надає підхід до оцінювання тестів за відсутності еталонного тесту. СШ – це функція чутливості та специфічності тесту, яка зростає при збільшенні однієї чи обох цих мір. Статистично СШ = [чутливість/(1 - специфічність)]/[(1 - чутливість)/специфічність].

Електронні таблиці, використані для розрахунку та визначення категорій ризиків за рівнем дії активного ТБ, наведені у додатках Р та Q.

Головна мета даного оновлення настанови полягала в огляді діагностики латентного ТБ за допомогою тестів, щодо котрих немає ідеального еталонного стандарту для порівняння. Однією з важливих задач було визначити відповідні ефективні заходи для оцінювання діагностичної корисності цих тестів. Для розв’язання цієї задачі були застосовані різні підходи.