Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 46 )

Рекомендація 9

Для дітей, у котрих підозрюється або підтверджено захворювання на ТБ кісток і суглобів, рекомендується режим лікування з чотирьох препаратів (HRZЕ) протягом 2 місяців, а потім режим із двох препаратів (HR) протягом 10 місяців, тобто загальна тривалість лікування становить 12 місяців. Дози, рекомендовані для лікування ТБ кісток і суглобів, є такими самими, що й дози, зазначені для ТБЛ.

(Сильна рекомендація, низька якість доказової бази)

Примітка

Експертна група зазначила, що, незважаючи на низьку якість доказової бази, режими, що застосовуються для лікування дітей, зазвичай тривають щонайменше 12 місяців. Як головний результат, дослідження показали відсутність рецидиву, хоча в багатьох випадках даних про тривалість повторного лікування було замало. Група взяла до уваги фармакологічні аргументи на підтримку тривалішого режиму лікування інфекцій кісток і суглобів, а також урахувала відсутність фактичних даних, які б демонстрували підвищення ризику токсичності через збільшення тривалості лікування, і складність визначення вилікування пацієнтів, які лікувалися від ТБ кісток і суглобів.

Рекомендація 10

Для лікування дітей, у котрих підтверджено або підозрюється захворювання на ТБЛ або туберкульозний менінгіт, викликаний бактеріями з медикаментозною мультирезистентністю (МР ТБ), може застосовуватися препарат із групи фторхінолонів у рамках налагодженої програми лікування ТБ-МР ТБ і згідно з відповідним режимом для ТБ-МР ТБ. Рішення про лікування повинно ухвалюватися клініцистом, який має досвід ведення дитячого ТБ, або лікарською комісією.

(Сильна рекомендація, дуже низька якість доказової бази)

Примітка

Експертна група відзначила брак довгострокових даних про безпечність застосування фторхінолонів у лікуванні дітей та недостатність доказової бази на користь їх використання у лікуванні ТБ у дітей. Група розглянула опосередковані дані щодо лікування кістозного фіброзу та остеомієліту, які вказують на те, що триваліше застосування не спричиняє підвищення ризику аномалій суглобів у дітей. Там, де в дослідженнях відзначається артралгія, вона є повністю зворотною. Група взяла до уваги фармакологічні аргументи на користь застосування фторхінолонів, такі як добре проникнення у тканини, пероральну біодоступність і прогнозовану фармакокінетику у дітей. Група дійшла згоди щодо того, що в контексті ТБ з медикаментозною мультирезистентністю переваги лікування переважають над ризиками.

Члени експертної групи звертають увагу, що лікування дітей підліткового віку в більшості випадків здійснюється згідно з міжнародними рекомендаціями за стандартами, прийнятими для дорослих (в міжнародних рекомендаціях окремо виділяють дитячий вік до 15 років). Враховуючи особливості перебігу ТБ у підлітків, в окремих випадках слід розглянути можливість індивідуальних схем ХТ.

Застосування індивідуальних режимів лікування, в тому числі подовження термінів антимікобактеріальної терапії (до клінічного вилікування), у дітей в показаних випадках повинно бути обґрунтовано лікуючим лікарем (лікарською комісією та відображено у відповідній медичній документації. Також у хворих із тяжкими та розповсюдженими формами слід розглянути можливість застосування парентеральних форм препаратів.

Лікування дітей із хіміорезистентним ТБ здійснюється згідно з міжнародними рекомендаціями за стандартами, прийнятими в Україні для для лікування таких хворих.

6.2. Інфекційний контроль

6.2.1. Клінічний вступ

Давно визнано, що пацієнти з позитивною мікроскопією мазка за результатами дослідження спонтанно відхарканого мокротиння – це випадки з найвищою епідеміологічною небезпекою, які становлять ризик для членів сім’ї та інших осіб, з якими вони мають близький контакт, наприклад, на роботі. Через ці причини пацієнтів із захворюваннями легень, в яких підозрюють ТБ, традиційно ізолюють в одному приміщенні. Така ізоляція рекомендується доти, доки не буде проведено аналіз трьох окремих зразків мокротиння. Якщо ці аналізи негативні, то пацієнта, як правило, вважають таким, що становить значно нижчий ризик інфікування. Після цього пацієнтів можна перевести з ізолятора до загальної палати, за умови, що у цій палаті немає ВІЛ-позитивних пацієнтів або інших пацієнтів з серйозною імунонедостатністю. Якщо пацієнти мають позитивну мікроскопію мазка й так звану «відкриту» форму ТБ та потребують госпіталізації, то ізоляція обов’язкова доти, доки в результаті лікування така особа перестане бути заразною. {101},{102} Таке медикаментозне лікування спричиняє надзвичайно швидке зменшення кількості життєздатних організмів у мокротинні, навіть якщо КСБ досі видні на мікроскопії.

Чинна клінічна практика основана на настанові Спільного комітету з туберкульозу BTS 2000 року, згідно з якою догляд за дорослими з ПЗТБ здійснюється у загальній палаті. Проте, аерозольні процедури, такі як промивання абсцесів і ран, проводяться в окремому приміщенні.

6.2.2. Методологічний вступ

Серед досліджень був проведений пошук тих, що зосереджені на заходах, спрямованих на пацієнтів з інфекційним ТБ з метою запобігання передачі іншим пацієнтам або особам, з якими пацієнт контактує. Очікувалося, що ці заходи можуть включати ношення маски пацієнтом, ізоляцію в окремому приміщенні, палати з від’ємним тиском, бактерицидне ультрафіолетове опромінювання або дезінфекцію повітря у місцях передачі.

Лише у декількох дослідженнях при оцінюванні результативності заходів інфекційного контролю розглядалася передача ТБ іншим пацієнтам або контактним особам, а не медичним працівникам. Імовірно, це пояснюється тим, що медичним працівникам регулярно проводиться проба Манту, щодо них легше здійснювати наступний контроль, а роботодавці повинні вважати ТБ професійною небезпекою. Крім того, у дослідженнях, як правило, розглядався інфекційний контроль щодо пацієнтів з МР ТБ, а не з медикаментозно-резистентним ТБ. Можна припустити, що це викликано тим, що заходи інфекційного контролю були впроваджені у ряді лікарень США після спалахів МР ТБ наприкінці 1980-х – на початку 1990-х років.

Інші міркування полягають у тому, що якість заходів інфекційного контролю, наприклад, рівень від’ємного тиску в ізоляторі з від’ємним тиском, з часом може змінюватися.

Крім того, заходи інфекційного контролю часто реалізуються у сукупності, що ускладнює оцінку внеску кожного заходу.

Було виявлено одне американське дослідження{103} без групи порівняння, в якому розглядалася передача ТБ у лікарні серед пацієнтів після запровадження заходів інфекційного контролю. Це дослідження було виключено через методологічні обмеження.

Інших досліджень, в яких би оцінювався вплив інфекційного контролю на рівні передачі ТБ у ВІЛ-позитивних або ВІЛ-негативних пацієнтів, виявлено не було, тому сформулювати доказові твердження було неможливо.

6.2.3. Від доказів до рекомендацій

ГРН констатувала відсутність належної доказової бази на підтримку заходів інфекційного контролю щодо пацієнтів з позитивним мазком без підозри на МР ТБ – як ВІЛ-позитивних, так і ВІЛ-негативних – і схвалила рекомендації, наведені у настанові BTS.{68}

Важливо запобігти непотрібній госпіталізації, тому що це – один із основних факторів вартості лікування ТБ. Лікування можна проводити вдома у пацієнта, враховуючи, що за членами сім’ї можна буде спостерігати шляхом відстеження контактів і що інфективність швидко знижується після початку лікування.

Коли госпіталізують дітей з ТБ, важливо розглядати їхніх відвідувачів як імовірні близькі контакти та перевіряти їх у рамках відстеження контактів, а також як захід інфекційного контролю.

Враховуючи неочікувані дані щодо палат від’ємного тиску, отримані під час огляду існуючих служб (див. п. 9.3.2), та аналогічні висновки інших обстежень, у рекомендаціях виділені три категорії інфекційного контролю та вимагаються прості кроки для уточнення того, які приміщення відповідають погодженим нормам.

Можуть мати місце суперечності у настановах щодо того, чи слід персоналу носити маски (респіратори). Було погоджено, що маски (респіратори) потрібні тільки при МР ТБ або під час близького контакту при процедурах стимулювання кашлю, наприклад бронхоскопії та індукції мокротиння. Пацієнтів заспокоюють дієві заходи інфекційного контролю, але часто їх тривожать маски (респіратори) або халати, особливо якщо ці заходи їм не пояснюють. Єдина мета носіння пацієнтами масок стосувалася перших двох тижнів лікування (коли пацієнт залишається заразним) і випадків їхнього перебування поза межами ізолятора, наприклад, при проходженні рентгенографії (тому що вони можуть контактувати з іншими, чутливими пацієнтами).

Читачам слід знати про відповідні настанови Комітету з питань охорони здоров’я та безпеки.{104}

6.2.4. РЕКОМЕНДАЦІЇ

Викладені нижче рекомендації стосуються трьох рівнів ізоляції з метою інфекційного контролю в лікарнях:

•  палат від’ємного тиску, в яких тиск повітря вимірюється постійно або автоматично, згідно з визначенням Управління майна NHS {105};

•  окремих палат, де немає від’ємного тиску, але вентиляція з яких виходить поза межі будівлі;

•  ліжок у палаті, для яких особливі інженерні норми не вимагаються.

Р33 Для всіх пацієнтів з ТБ слід проводити оцінку ризику медикаментозної резистентності (див. розділ 9.1) та ВІЛ-інфекції. Якщо присутні фактори ризику щодо МР ТБ, див. рекомендації з інфекційного контролю в розділі 9.3. D(GPP)

Р34 Якщо очевидної клінічної чи соціально-економічної потреби, такої як безпритульність, немає, то пацієнтів з ТБ на будь-якому етапі захворювання не можна поміщати у лікарню для проведення діагностичних тестів або для лікування. D(GPP)

Р35 У разі госпіталізації пацієнтів з підозрою на ТБ органів дихання їх треба госпіталізувати в окреме приміщення. D(GPP)

Р36 Пацієнтів з ТБ органів дихання слід розміщати окремо від пацієнтів з ослабленим імунітетом – наприклад, шляхом розміщення в окремій палаті або в окремому відділенні чи в палаті від’ємного тиску в цьому ж відділенні. D(GPP)