Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 20 )

Дослідження або підгрупа	log (СШ)	Експеримент	СШ IV, випадкове, ДІ 95%	СШ IV, випадкове, ДІ 95%
СКП	Усього
Alvarez-Leon 2009 (23) Casas 2009 (3428) Casas 2009 (3428) Diel 2008 (455) Girardi 2009 (3408) Girardi 2009 (3408) O’Neal 2009 (37) Усього (ДІ 95%)	-0,1839 1,1048 0,663 0,0768 -0,722 0,1402 -0,471	0,6933 0,3666 0,3696 0,2414 0,417 0,4 1,3175	4,5% 16,0% 15,7% 36,8% 12,3% 13,4% 1,21% 100%	0,83 [0,21, 3,24] 3,02 [1,47, 6,19] 1,94 [0,94, 4,00] 1,08 [0,67, 1,73] 0,49 [0,21, 1,10] 1,15 [0,53, 2,52] 0,62 [0,05, 8,26] 1,25 [0,94, 1,67]	На користь ТШТ На користь ГІТ
Різнорідність: Chi2= 13,37; df=6 (P=0,04); I2=55% СКП = середньоквадратична помилка. Тест на загальну дію: Z=1,53 (P=0,13). Визначення високого і низького ризику наведені у Додатку L.

Табл. 14. Діагностика латентного ТБ у людей, які знаходяться у близькому контакті з особою, хворою на активну форму ТБ (конкордантність між результатами)

Дослідження	Результати (ГІТ проти проб Манту у дітей віком 0-18 років)	Обмеження	Неузгодженість	Опосередкованість	Неточність	Інші фактори	Якість
Sixteen studies1 (Kang et al. 2756– 61;Mirtskhulava et al. 513–9;Tripodi et al. 30;Pai et al. 2746– 55;Casas et al. e6686;Topic, Dodig, and Zoricic-Letoja 103– 8;Vinton et al. 215– 21;Alvarez-Leon et al. 876–83;Hesseling et al. 840–6;Adetifa et al. 122;Brodie et al. 869– 74;Porsa, Cheng, and Graviss 714–9;Kik et al. 820–8;Zellweger et al. 1242–7;Arend et al. 618–27;Diel et al. 1010–8)	Загальний діапазон узгодження становив 46,6-94%. Значення каппа дорівнювали 0,11-0,85.	Так	Так	Ні	-	Ні	Низька
Diel et al. (2008)2	У жодного з 25 пацієнтів, які мали позитивний ГІТ і почали лікування, не розвинувся активний ТБ. У шести з 41 пацієнтів (14,6%), які мали позитивний ГІТ, але відмовилися від лікування, пізніше розвинувся активний ТБ. У п’яти з 219 пацієнтів (2,3%), які мали позитивну пробу Манту і не лікувалися, пізніше розвинувся активний ТБ. Ці пацієнти спостерігалися протягом 2 років.	Так	Ні	Ні	-	Ні	Низька
Diel et al. (2008)2	У жодного з 25 пацієнтів, які мали позитивний ГІТ і почали лікування, не розвинувся активний ТБ. У шести з 41 пацієнтів (14,6%), які мали позитивний ГІТ, але відмовилися від лікування, пізніше розвинувся активний ТБ. У п’яти з 219 пацієнтів (2,3%), які мали позитивну пробу Манту і не лікувалися, пізніше розвинувся активний ТБ. Ці пацієнти спостерігалися протягом 2 років.	Так	Ні	Ні	-	Ні	Низька
Діти розглядалися як окрема група населення. 1 Результатами були діагноз «латентний ТБ» у осіб, які контактували з особами з активною формою ТБ, і конкордантність між результатами проби Манту і ГІТ. 2 Результатами були діагноз «туберкульоз» у дітей та прогностична значущість ГІТ у прогнозуванні наступного розвитку можливого активного ТБ. Неточність означала невимірність. Були визначені наступні обмеження: надто мала кількість учасників і надто короткий період спостереження. QFT = QuantiFERON-TB. TSPOT = T-SPOT. TB

Доказове твердження

Доказова база низької якості з 11 досліджень показала, що позитивні ГІТ сильніше асоціюються зі збільшенням дії ТБ, ніж позитивні проби Манту (КСШ = 1,54 [ДІ 95%, 1,08 – 2,19]). У цих дослідженнях, де менше 50% пацієнтів були щеплені БЦЖ, КСШ становив 1,25 (ДІ 95%, 0,94-1,67), тоді як у дослідженнях, де більш ніж 50% пацієнтів були щеплені БЦЖ, воно дорівнювало 2,07 (ДІ 95%, 1,23-3,48).

Доказова база низької якості з 16 досліджень показала, що ступінь конкордантності між результатами проб Манту та ГІТ, виміряний значеннями каппа, становив від 0,11 до 0,85.

Доказова база низької якості з 1 дослідження показала, що ГІТ із більшою вірогідністю виявляють перехід до активної форми ТБ, ніж проби Манту, за дворічний період. Позитивна прогностична значущість становила відповідно 14,6% та 2,3%.

Доказова база низької якості з одного дослідження, в ході якого було проведено відстеження контактів серед 339 іммігрантів у середньому протягом 1,83 року, показала, що ГІТ і проби Манту схожі у виявленні переходу до активної форми ТБ. Позитивна прогностична значущість становила 3,1% та 3,8% для порогів проби Манту 10 мм і 15 мм та 2,8% і 3,3% для тестів QFT та T-SPOT. Негативна прогностична значущість становила відповідно 100%, 99,3%, 98% та 98,3%.

Доказова база дуже низької якості з 4 досліджень з 1636 учасниками показала дуже низькі рівні конкордантності між пробами Манту та ГІТ у групах населення, вакцинованих БЦЖ.

Від доказів до рекомендацій

Ця група включала медичних працівників, які контактували з людьми з активною формою ТБ, та осіб, які не є медичними працівниками й які через умови проживання мали близький контакт з особою з активною формою ТБ. Групі з розроблення настанови була представлена доказова база, що демонструє мета-аналіз КСШ для порівняння ГІТ із пробами Манту. Ця база була розшарована залежно від відсотка осіб, щеплених БЦЖ. Після коригування на відсоток вакцинації ГІТ показали краще КСШ, ніж проби Манту. ГРН вирішила, що, хоча ГІТ із точки зору КСШ виглядають краще, якість доказової бази є низькою й рекомендації слід в ідеалі основувати на подовжніх дослідженнях, які спрямовані на визначення позитивної та негативної прогностичної значущості особи, в якої розвивається активний ТБ.

Від доказів до рекомендацій – економіка медичної допомоги (контакти)

Медико-економічний аналіз щодо контактів був екстрапольований на цю групу населення. Цей аналіз показав, що має місце невизначеність щодо того, яка стратегія тестування є оптимальним варіантом. Тому ГРН вирішила, що слід пропонувати обидва тести й що, залежно від оперативних обставин, слід використовувати найдоречніший з них.

5.1.7. Діагностика латентного ТБ у людей з ослабленим імунітетом

Основне клінічне запитання: Яка діагностична стратегія є найбільш точною для діагностики латентного ТБ у людей з ослабленим імунітетом?

Огляд доказової бази

З 16 відібраних робіт:

•  у п’яти (Balcells et al. 2008; Jones et al. 2007; Luetkemeyer et al. 2007; Mandalakas et al. 2008; Talati et al. 2009) розглядалися особи з ВІЛ. У роботі Mandalakas et al. (2008) також розглядалася дитяча група;

•  у семи (Bartalesi et al. 2009; Cobanoglu et al. 2007; Matulis et al. 2008; Ponce de et al. 2008; Shovman et al. 2009; Soborg et al. 2009; Vassilopoulos et al. 2008) розглядалися учасники з ревматоїдним артритом або з ревматизмом чи запальним захворюванням;

•  в одному дослідженні (Richeldi et al. 2009) поєднувалися особи з ВІЛ, яким пересаджена печінка і які мають злоякісні гематологічні новоутворення;

•  в одній роботі (Manuel et al. 2007) розглядалися учасники з хронічним гепатитом;

•  в одній роботі (Piana et al. 2006) досліджувалися пацієнти гематологічного відділення з ослабленим імунітетом;

•  одне дослідження (Schoepfer et al. 2008) охоплювало людей з хворобою Крона і виразковим колітом.

Табл. 15. Діагностика латентного ТБ у людей з ослабленим імунітетом

Дослідження	Результати (дискордантність між пробою Манту та ГІТ у 973 осіб із ВІЛ)	Обмеження	Неузгодженість	Опосередкованість	Неточність	Інші фактори	Якість
П’ять досліджень (Balcells et al. 645– 52;Luetkemeyer et al. 737–42;Talati et al. 15;Jones et al. 1190–5; Mandalakas et al. 417–23)	Загальна дискордантність 0-29,7%	Так	Так	Ні	-	Так	Низька
Дискордантність між позитивною пробою Манту та негативним ГІТ 1,8-28,6%
Дискордантність між негативною пробою Манту та позитивним ГІТ 0-29,7%
Обмеження: відсутність еталонного тесту означала, що важливі міри впливу на чутливість і специфічність визначити неможливо. Неузгодженість була зазначена у структурі досліджень: хоча всі дослідження були експериментальними, деякі були міжгруповими, а деякі – ретроспективними. Деякі дослідження були за структурою прогностичними, деякі – діагностичними, а деякі – комбінацією цих двох. Неточність означала невимірність. Інші фактори: вимірювання діагностичної значущості тестів у цій групі було ускладнено тим, що ефективність тестів залежала від імунної активності учасників.

Табл. 16. Діагностика латентного ТБ у дітей з ослабленим імунітетом

Дослідження	Результати (дискордантність між пробою Манту та ГІТ у 23 дітей з ВІЛ середнім віком 4,4 роки (діапазон 1,1-11,1 років)	Обмеження	Неузгодженість	Опосередкованість	Неточність	Інші фактори	Якість
Одне дослідження Mandalakas et al. 417–23	Загальна дискордантність 0-39,1%	Так	Ні	Ні	-	Так	Низька
Дискордантність між позитивною пробою Манту та негативним ГІТ 13-25%
Дискордантність між негативною пробою Манту та позитивним ГІТ 0-39,1%
Обмеження: відсутність еталонного тесту означала, що важливі міри впливу на чутливість і специфічність визначити неможливо. Неточність означала невимірність. Інші фактори: вимірювання діагностичної значущості тестів у цій групі було ускладнено тим, що ефективність тестів залежала від імунної активності учасників.

Табл. 17. Діагностика латентного ТБ у людей з ослабленим імунітетом (невизначені результати)