Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 7 )

Відмова від відповідальності

При прийнятті рішення щодо доречності застосування Настанови медичні працівники повинні використовувати клінічні оцінки, знання і досвід. Процитовані тут рекомендації є порадником і можуть не бути доречними для усіх без винятку ситуацій. Рішення про застосування будь-якої з наведених тут рекомендацій має прийматися спеціалістом-практиком з урахуванням стану конкретного пацієнта, його побажань, клінічного досвіду та ресурсів.

Поряд з рекомендаціями щодо препаратів, згаданими у цій Настанові, слід звертатися до Британського національного формуляра (BNF){5}, а також брати до уваги показання, протипоказання, застереження і характеристики продукції.

У настановах NICE, як правило, наводяться тільки ті рекомендації щодо препаратів, які відповідають дозволеним показанням. Якщо препарат рекомендується поза межами дозволеного показання, це уточнюється у настанові. Настанова містить рекомендації щодо призначення наступних препаратів, з яких усі відповідають чинним дозволеним показанням:

•  етамбутол – для лікування активного ТБ;

•  ізоніазід – для лікування як латентного, так і активного ТБ;

•  піразинамід – для лікування активного ТБ;

•  рифампіцин – для лікування як латентного, так і активного ТБ;

•  стрептоміцин – для лікування активного ТБ, монорезистентного до ізоніазіду;

•  будь-які глюкокортикоїди – для лікування запалення, пов’язаного з активним ТБ оболонок головного мозку або центральної нервової системи (ЦНС).

NCC-CC і NICE відмовляються від будь-якої відповідальності за шкоду в результаті використання або невикористання цієї Настанови та літератури, використаної для обґрунтування цієї Настанови.

3. Основні ідеї настанови

3.1 Ключові пріоритети для впровадження

Шестимісячний початковий режим із чотирьох препаратів (шість місяців ізоніазіду та рифампіцину з доданням у перші два місяці піразинаміду та етамбутолу) слід використовувати для лікування активної форми ТБ органів дихання[3] у:

·  дорослих, які не є ВІЛ-позитивними; (А)

·  дорослих, які є ВІЛ-позитивними; (В)

·  дітей. (В)

Цей режим називається у Настанові «стандартним рекомендованим режимом».

Пацієнтам з активним туберкульозним менінгітом слід призначати:

·  режим лікування початковою тривалістю 12 місяців, який у перші два місяці включає ізоніазід, піразинамід, рифампіцин і четвертий препарат (наприклад, етамбутол), а у решту періоду лікування – ізоніазід та рифампіцин; D (GPP)

·  глюкокортикоїд у нормальному діапазоні доз:

- дорослі: еквівалент преднізолону у дозі 20-40 мг, якщо пацієнт приймає рифампіцин; в іншому разі - 10-20 мг; A

- діти: еквівалент преднізолону у дозі 1-2 мг/кг, максимум 40 мг; D (GPP)

з поступовим зменшенням дози вказаного глюкокортикоїда, починаючи через 2-3 тижні лікування.

ДОТ у веденні більшості випадків активного ТБ зазвичай застосовувати не потрібно. (А)

Для усіх пацієнтів слід проводити оцінку ризиків щодо дотримання режиму лікування, а для пацієнтів, які мають негативні фактори в оцінці ризиків, слід розглядати необхідність проведення ДОТ; це стосується, зокрема:

·  безпритульних з активним ТБ, які живуть на вулиці або у притулках; (В)

·  пацієнтів з імовірно низьким рівнем дотримання режиму лікування, зокрема тих, в анамнезі яких є дані про недотримання режиму лікування. D (GPP)

Туберкульозна служба повинна повідомляти кожній особі з ТБ прізвище призначеного їй куратора, а також спосіб зв’язку з ним. Цей куратор повинен забезпечити консультації та залучення особи з ТБ для досягнення дотримання режиму лікування. D (GPP)

Коментар робочої групи:

Беручі до уваги наявність в Україні епідемії туберкульозу, яка проголошена ВООЗ у 1995 році, не дивлячись на позитивну епідеміологічну динаміку, яка все ще створює загрозу для громадського здоров'я, експертами ВООЗ для України рекомендовано застосування ДОТ для максимальної більшості хворих на ТБ. Лише після виробки прихильності до лікування та за умови тісної співпраці хворого та його куратора – медичного працівника – можливо застосування лікування «на довірі». При такому лікуванні функцію контролю за приймом протитуберкульозних препаратів можуть виконувати спеціально навчені родичі хворого.

Новоприбулих[4] слід визначати для туберкульозного скринінгу на основі наступної інформації:

·  відомостей про порт прибуття; D (GPP)

·  нових випадків реєстрації для отримання первинної медичної допомоги; В

·  вступу до навчальних закладів (у т. ч. університетів); D (GPP)

·  зв’язків із офіційними та добровільними групами, працюючими з новоприбулими. D(GPP)

Коментар робочої групи:

До категорії «новоприбулих» для України у зазначеній Клінічній настанові слід відносити тільки прибулих з країн, де рівень захворюваності на ТБ суттєво перевищує український (принаймні, вищий за 90,0 на 100 тис. населення);

До категорії «новоприбулих» в Україні, тобто, осіб з підвищеним ризиком захворювання, щодо яких доцільно проводити активний скринінг на ТБ, слід також віднести окремі категорії населення (групи «ризику»), серед яких реєструється достовірно вищий (різниця не менша, ніж в 1,96 рази) за пересічний рівень захворюваності на ТБ або частота виявлення ТБ при скринінгових (профілактичних) обстеженнях (за офіційними даними МОЗ України щодо показників захворюваності та виявлення хворих на ТБ під час проведення профілактичних флюоро(рентген)оглядів у групах «ризику», визначених ст. 8 Закону України «Про боротьбу із захворюванням на ТБ» (2001р., зі змінами 2003 – 2012 рр.) та Постановою КМУ № 000 (2006 р.), див. Додаток, зокрема:

Групи «медичного» ризику:

·  ВІЛ-інфіковані (щорічно ТБ реєструється у 3 – 5 % ВІЛ-інфікованих, які до цього не менше 12 міс. знаходилися на диспансерному обліку у лікаря-інфекціоніста, що відповідає річному показнику захворюваності 3 000,0 – 5 000,0 на 100 тис. населення та перевищує середньопересічний показник у 16 разів - коефіцієнт ризику захворювання 16;

·  Перехворілі на пневмонії та ексудативні плеврити протягом року після одужання - коефіцієнт ризику захворювання – 2;

·  Перехворілі на ТБ протягом терміну спостереження у кат. 5.1. - коефіцієнт ризику захворювання – 3,5;

·  Контактні з вогнищ ТБ – коефіцієнт ризику захворювання 8;

·  Хворі на цукровий діабет – коефіцієнт ризику захворювання 1,4;

Групи «соціального» ризику:

·  Особи без реєстрації та певного місця проживання (БОМЖі) – коефіцієнт ризику захворювання 12;

·  Особи, які перебувають у місцях позбавлення волі – коефіцієнт ризику захворювання 10(8);

·  Звільнені з місць позбавлення волі протягом року після прибуття – коефіцієнт ризику захворювання 2(3).

Примітка:

по решті категорій населення, які за законодавчо-нормативною базою України підлягають обов’язковим щорічним оглядам на ТБ, достовірного перевищення пересічного для України показника захворюваності або частоти виявлення ТБ під час профобстежень не встановлено, що не дозволяє членам робочої групи (далі – РГ) у межах даної синтез-КН обґрунтовувати доцільність їх щорічного обов’язкового обстеження з використанням променевих методів або туберкулінодіагностики «in vivo».

Питання про вакцинацію БЦЖ новонародженої дитини з підвищеним ризиком захворювання на ТБ слід обговорити з батьками або законними опікуном. D (GPP)

Організації первинної медичної допомоги з високою захворюваністю на ТБ[5] повинні розглядати питання про вакцинацію усіх новонароджених незабаром після народження. D(GPP)

Коментар робочої групи:

Окрім зазначених вище 5 пріоритетів КН NICE 117, які є доцільними для запровадження в Україні, члени РГ вважають за доцільне встановити додаткові пріоритети, у т. ч.:

Усі ВІЛ-інфіковані хворі мусять мати доступ до якісної протитуберкульозної допомоги, у т. ч. хіміопрофілактики (далі - ХП) ТБ та антиретровірусної терапії (далі - АРТ) (до, під час захворювання та після вилікування ТБ);

Усі хворі на ТБ мусять мати вільний доступ до своєчасної діагностики та якісного лікування хіміорезистентних (мультирезистентних) форм ТБ.

3.2 Алгоритми

У цьому документі наведені наступні алгоритми:

·  алгоритм прийняття рішень про ізоляцію пацієнтів з підозрою на ТБ (див. рис. 2);

·  алгоритм тестування і лікування дітей без симптомів у віці від чотирьох тижнів до двох років, які контактують з хворими на ТБ з позитивним мазком мокротиння (див. рис. 10);

·  алгоритм для членів сім’ї без симптомів та інших осіб, з якими особи з активним ТБ мають тісні контакти (див. рис. 11);

·  алгоритм скринінгу новоприбулих (див. рис. 12);

Коментар робочої групи:

З урахуванням думки членів РГ стосовно пріоритету 4 у розділі 3.1. даного документу, додатково додається стандартний алгоритм проведення туберкульозного скринінгу у групах «медичного» та «соціального» ризику.

·  алгоритм для нових працівників NHS (див. рис. 13).

Коментар робочої групи:

З огляду на те, що запропоновані КН NICE 117 алгоритми не вичерпують увесь перелік актуальних питань, які потребують стандартних дій з виявлення, діагностики та лікування ТБ, члени РГ визнали за доцільне включити до адаптованої настанови наступні алгоритми, рекомендовані ВООЗ, та такі, що довели свою користь безпосередньо під час попереднього застосування в Україні:

·  Алгоритм виявлення хворих з підозрою на ТБ при зверненні за медичною допомогою;

·  Алгоритм діагностичного обстеження хворих з підозрою на ТБ;

·  Алгоритм формулювання діагнозу ТБ;

·  Алгоритм обстеження хворих з підозрою на хіміорезистетний (мультирезистентний )ТБ;

·  Алгоритм визначення типів випадків ТБ та лікувальних категорій хворих;

·  Алгоритм моніторингу лікування хворих на чутливий ТБ та визначення його результатів;